Ладонный апоневроз¶

Ладонный апоневроз — это плотная фиброзная пластина треугольной формы, расположенная под кожей ладони, которая является частью поверхностной фасции кисти. Он выполняет опорную и защитную функции, участвует в механизме сгибания пальцев и служит местом прикрепления ряда мышц и связок. Ладонный апоневроз представляет собой утолщение собственной фасции ладони и играет ключевую роль в патогенезе контрактуры Дюпюитрена.

¶Анатомия

¶Расположение и форма

Ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris) располагается в центральной части ладони, непосредственно под подкожной жировой клетчаткой и над сухожилиями сгибателей пальцев, сосудисто-нервными пучками и мышцами. Он имеет форму треугольника, вершина которого направлена к запястью, а основание — к пальцам. Вершина апоневроза прикрепляется к дистальному краю удерживателя сгибателей (retinaculum flexorum) и к сухожилию длинной ладонной мышцы (palmaris longus), если она присутствует.

¶Строение

Ладонный апоневроз состоит из плотной оформленной соединительной ткани, содержащей преимущественно коллагеновые волокна, ориентированные продольно, а также эластические волокна. В его структуре выделяют несколько слоёв и компонентов:

Продольные пучки — основные волокна, идущие от запястья к пальцам. Они образуют четыре или пять тяжей, направляющихся к основаниям II–V пальцев.
Поперечные пучки — более тонкие волокна, расположенные перпендикулярно продольным. Они формируют поперечную связку ладони (ligamentum metacarpale transversum superficiale) в области головок пястных костей.
Вертикальные перегородки — от апоневроза отходят вертикальные фиброзные перегородки (septa intermuscularia), которые разделяют ладонь на три фасциальных ложа: латеральное (тенар), медиальное (гипотенар) и срединное. В срединном ложе проходят сухожилия сгибателей пальцев, червеобразные мышцы и срединный нерв.

¶Связь с окружающими структурами

Ладонный апоневроз тесно связан с кожей ладони посредством множества фиброзных тяжей (ретинакул), которые проходят через подкожную жировую клетчатку, обеспечивая фиксацию кожи и её устойчивость к механическим нагрузкам. В дистальной части апоневроз разделяется на четыре продольных тяжа, которые вплетаются в фиброзные влагалища сухожилий сгибателей пальцев и в основание проксимальных фаланг. Кроме того, часть волокон апоневроза соединяется с глубокой поперечной пястной связкой.

¶Функции

Ладонный апоневроз выполняет несколько важных функций:

Опорная функция — поддерживает свод ладони, предотвращая сдавление сухожилий, сосудов и нервов при захвате предметов.
Защитная функция — предохраняет подлежащие структуры (сухожилия, нервы, сосуды) от травм и чрезмерного давления.
Участие в сгибании пальцев — апоневроз служит дистальной точкой прикрепления длинной ладонной мышцы, которая натягивает апоневроз и способствует сгибанию пальцев в пястно-фаланговых суставах.
Фиксация кожи — благодаря ретинакулам апоневроз обеспечивает плотное сращение кожи ладони с подлежащими тканями, что необходимо для тактильной чувствительности и надёжного захвата.

¶Клиническое значение

¶Контрактура Дюпюитрена

Наиболее известное заболевание, связанное с ладонным апоневрозом, — контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз). Это прогрессирующее заболевание соединительной ткани, при котором происходит утолщение, укорочение и фиброзное перерождение ладонного апоневроза. В результате образуются плотные тяжи, которые ограничивают разгибание пальцев (чаще всего безымянного и мизинца). Причина до конца не выяснена, но предполагается наследственная предрасположенность, связь с сахарным диабетом, алкоголизмом и эпилепсией. Лечение включает консервативные методы (инъекции коллагеназы, физиотерапию) и хирургическое вмешательство (апоневрэктомию — частичное или полное удаление изменённого апоневроза).

¶Травмы и повреждения

Разрывы ладонного апоневроза встречаются редко, обычно при прямых травмах ладони (удар, падение с упором на кисть). Возможны также воспалительные процессы — тендовагиниты или флегмоны срединного ложа, которые могут распространяться по фасциальным пространствам, ограниченным апоневрозом.

¶Хирургические аспекты

Ладонный апоневроз является важным анатомическим ориентиром при операциях на кисти. При вскрытии флегмон, удалении опухолей или лечении контрактуры Дюпюитрена хирурги учитывают его расположение, чтобы избежать повреждения срединного нерва и сухожилий сгибателей. Кроме того, апоневроз может использоваться как материал для пластики при восстановлении сухожилий или связок.

¶Вариабельность и аномалии

У небольшой части людей (около 10–15 %) длинная ладонная мышца отсутствует на одной или обеих руках. В этом случае ладонный апоневроз не имеет проксимального мышечного прикрепления, но его структура и функции сохраняются. Также возможны варианты дополнительных пучков или асимметричное развитие апоневроза, что обычно не имеет клинического значения.

¶Сравнительная анатомия

Ладонный апоневроз присутствует у всех приматов, но наиболее развит у человека, что связано с необходимостью тонкой моторики и мощного захвата. У четвероногих млекопитающих аналогом является подошвенный апоневроз стопы, который выполняет сходные функции в опоре и амортизации.

¶Источники

Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека. — М.: Медицина, 1996. — Т. 1.
Сапин М. Р., Билич Г. Л. Анатомия человека. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
Неттер Ф. Атлас анатомии человека. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
Травматология и ортопедия / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Голубев В. Г., Крупаткин А. И. Контрактура Дюпюитрена. — М.: Медицина, 2005.