Фиброзное перерождение

Фиброзное перерождение — это патологический процесс замещения нормальной паренхимы органа (функционально активной ткани) соединительной тканью, преимущественно коллагеновыми волокнами. В результате фиброзного перерождения орган теряет свою специфическую структуру, уплотняется, деформируется, а его функция необратимо снижается. Процесс является исходом хронического воспаления, дистрофии, некроза или длительной ишемии и отличается от физиологического рубцевания масштабом и прогрессирующим характером.

Этиология и патогенез

Фиброзное перерождение развивается как универсальная реакция организма на повреждение, когда регенерация специализированных клеток (гепатоцитов, нефроцитов, кардиомиоцитов, нейронов) невозможна или недостаточна. Основные причины включают:

• Хронические воспалительные заболевания: гепатиты (вирусные, аутоиммунные, токсические), панкреатит, гломерулонефрит, интерстициальные болезни лёгких.
• Токсические воздействия: алкоголь, лекарственные препараты (метотрексат, амиодарон), промышленные яды, наркотические вещества.
• Метаболические нарушения: неалкогольная жировая болезнь печени, сахарный диабет, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова.
• Сосудистые расстройства: хроническая венозная недостаточность, артериальная гипертензия, атеросклероз, длительная ишемия.
• Аутоиммунные процессы: системная склеродермия, ревматоидный артрит, саркоидоз.
• Инфекции: туберкулёз, сифилис, шистосомоз, некоторые грибковые поражения.
• Радиационное воздействие: лучевая терапия.

В основе патогенеза лежит активация клеток-продуцентов внеклеточного матрикса — фибробластов и миофибробластов. Стимулами для их активации служат провоспалительные цитокины (трансформирующий фактор роста бета, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-альфа), факторы роста (тромбоцитарный фактор роста, фактор роста фибробластов), а также механическое растяжение и гипоксия. Активированные клетки начинают избыточно синтезировать коллаген (преимущественно I и III типов), фибронектин, протеогликаны, а также ингибиторы матриксных металлопротеиназ, что приводит к накоплению соединительной ткани и нарушению архитектоники органа.

Классификация

Фиброзное перерождение классифицируют по нескольким признакам:

По распространённости процесса

• Очаговый (локальный) фиброз: замещение соединительной тканью ограниченного участка, например, после инфаркта миокарда (постинфарктный кардиосклероз) или абсцесса.
• Диффузный (распространённый) фиброз: равномерное или неравномерное замещение ткани по всему органу, характерное для цирроза печени, интерстициального фиброза лёгких, нефросклероза.

По стадии активности

• Активный фиброз: характеризуется наличием воспалительной инфильтрации, активных фибробластов и продолжающимся отложением коллагена.
• Стабильный (неактивный) фиброз: процесс замедлен или остановлен, преобладает зрелая соединительная ткань.

По этиологическому фактору

• Воспалительный фиброз: исход хронического воспаления.
• Постнекротический фиброз: развивается на месте массивного некроза (например, после инфаркта).
• Ангиогенный фиброз: связан с хронической венозной недостаточностью (венозный застой) или ишемией.
• Метаболический фиброз: обусловлен накоплением продуктов обмена (например, железа при гемохроматозе).

Фиброзное перерождение различных органов

Печень

Фиброз печени — ключевая стадия прогрессирования большинства хронических заболеваний печени, предшествующая циррозу. Причинами служат вирусные гепатиты B и C, алкогольная болезнь, неалкогольная жировая болезнь, аутоиммунный гепатит, лекарственные поражения. Процесс начинается с перисинусоидального фиброза (в пространствах Диссе), затем распространяется на портальные тракты и формирует порто-портальные и порто-центральные септы. Исходом является цирроз — диффузное фиброзное перерождение с формированием узлов-регенератов, портальной гипертензией и печёночной недостаточностью. Для оценки стадии фиброза печени широко используется шкала METAVIR (F0 — нет фиброза, F1 — лёгкий, F2 — умеренный, F3 — тяжёлый, F4 — цирроз).

Лёгкие

Фиброзное перерождение лёгких (лёгочный фиброз) характеризуется утолщением межальвеолярных перегородок, облитерацией альвеол и капилляров, что приводит к рестриктивным нарушениям вентиляции и прогрессирующей дыхательной недостаточности. Наиболее тяжёлая форма — идиопатический лёгочный фиброз (болезнь Хаммена-Рича). Другие причины: профессиональные заболевания (силикоз, асбестоз), саркоидоз, системная склеродермия, лекарственные поражения, радиационный пневмонит. Морфологически выделяют интерстициальный фиброз, фиброз по типу «сотового лёгкого» и плевральный фиброз.

Сердце

Фиброзное перерождение миокарда (кардиосклероз) подразделяется на:

• Постинфарктный кардиосклероз: очаговое замещение некротизированного участка рубцовой тканью, что приводит к нарушению сократимости, аневризме сердца, аритмиям.
• Диффузный (атеросклеротический) кардиосклероз: равномерное разрастание соединительной ткани на фоне хронической ишемии, гипертрофии миокарда, артериальной гипертензии. Приводит к хронической сердечной недостаточности.
• Миокардитический кардиосклероз: исход воспалительных заболеваний миокарда.

Почки

Фиброзное перерождение почек (нефросклероз) — исход многих хронических заболеваний почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, диабетическая нефропатия, гипертоническая болезнь). Процесс включает гломерулосклероз (склероз клубочков), тубулоинтерстициальный фиброз (замещение интерстиция и атрофия канальцев) и артериолосклероз. Клинически проявляется прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации, протеинурией, артериальной гипертензией, исходом в хроническую почечную недостаточность.

Поджелудочная железа

Фиброзное перерождение поджелудочной железы (панкреофиброз) развивается при хроническом панкреатите, муковисцидозе, гемохроматозе. Замещение экзокринной и эндокринной ткани соединительной тканью приводит к внешнесекреторной недостаточности (нарушение переваривания) и сахарному диабету.

Костный мозг

Фиброзное перерождение костного мозга (миелофиброз) — первичное (идиопатический миелофиброз — хроническое миелопролиферативное заболевание) или вторичное (при метастазах рака, туберкулёзе, лимфомах). Характеризуется замещением гемопоэтической ткани фиброзной, что приводит к анемии, тромбоцитопении, лейкопении и экстрамедуллярному кроветворению (в печени, селезёнке).

Диагностика

Диагностика фиброзного перерождения основана на визуализации и оценке функции органа:

• Инструментальные методы:
• Ультразвуковая диагностика (УЗИ): выявляет уплотнение, неоднородность структуры, увеличение или уменьшение размеров органа, признаки портальной гипертензии (для печени).
• Эластография (фиброскан): неинвазивный метод оценки жёсткости ткани печени, коррелирующий со стадией фиброза.
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ): позволяют детально оценить структуру, выявить очаговые изменения, фиброзные тяжи.
• Биопсия: гистологическое исследование ткани органа — «золотой стандарт» для подтверждения фиброза, определения его стадии и активности.
• Лабораторные методы:
• Биохимические маркеры фиброза (например, гиалуроновая кислота, проколлаген-III-пептид, тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ-1).
• Неинвазивные фибротесты (FibroTest, FibroMax, ELF-тест) — расчётные индексы, основанные на комбинации нескольких биохимических показателей.
• Оценка функционального состояния органа (например, печёночные пробы, креатинин, скорость клубочковой фильтрации, спирометрия).

Лечение и прогноз

Лечение фиброзного перерождения направлено на устранение причины, замедление прогрессирования и коррекцию осложнений. Полного обратного развития фиброза, как правило, не происходит, однако на ранних стадиях возможна частичная регрессия при устранении этиологического фактора (например, противовирусная терапия гепатита C, отказ от алкоголя).

Основные подходы:

• Этиотропная терапия: лечение основного заболевания (противовирусные, иммуносупрессоры, антибиотики, детоксикация).
• Противовоспалительная терапия: глюкокортикостероиды, цитостатики (при аутоиммунных процессах).
• Антифибротические препараты: в настоящее время активно разрабатываются, но широкого клинического применения пока не имеют. К ним относятся ингибиторы трансформирующего фактора роста бета, ингибиторы тирозинкиназ (иматиниб, нилотиниб), пирфенидон (при лёгочном фиброзе), нинтеданиб.
• Симптоматическая терапия: лечение осложнений (портальная гипертензия, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, почечная недостаточность).
• Хирургическое лечение: трансплантация органа (печени, лёгких, сердца, почек) при терминальных стадиях.

Прогноз зависит от скорости прогрессирования, стадии фиброза, эффективности лечения основного заболевания и наличия осложнений. При необратимом фиброзном перерождении (цирроз, «сотовое лёгкое», терминальная почечная недостаточность) прогноз неблагоприятный, требуется трансплантация.

Источники

1. Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
2. Пальцев М. А., Аничков Н. М. Патологическая анатомия. — М.: Медицина, 2001.
3. Ивашкин В. Т., Маевская М. В. Фиброз печени: современные представления и подходы к лечению. — Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2010.
4. Клинические рекомендации Минздрава РФ по диагностике и лечению фиброза печени (2020).
5. Глобальное руководство Всемирной организации здравоохранения по лечению хронического гепатита C (2018).
6. Travis W. D. et al. ATS/ERS International Multidisciplinary Consensus Classification of Idiopathic Interstitial Pneumonias. — American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2002.
7. Kisseleva T., Brenner D. A. Mechanisms of fibrogenesis. — Experimental Biology and Medicine, 2008.