Лапаротомия как хирургический доступ¶

Лапаротомия — это хирургическая операция, заключающаяся в рассечении передней брюшной стенки для получения широкого доступа к органам брюшной полости и забрюшинного пространства. Термин происходит от греческих слов λαπάρα (живот, пах) и τομή (разрез, рассечение). В современной хирургии лапаротомия рассматривается прежде всего как оперативный доступ, а не как самостоятельное лечебное вмешательство: после вскрытия брюшной полости выполняется основная часть операции, после чего рана послойно ушивается.

¶История

Приёмы вскрытия живота известны с древности, однако до появления обезболивания, антисептики и асептики такие вмешательства оставались крайне рискованными и выполнялись редко. Переломным стал XIX век: в 1846 году была внедрена эфирная анестезия, а во второй половине столетия благодаря работам Джозефа Листера утвердилась антисептика, а затем и асептика. Это сделало возможными плановые полостные операции.

В России значительный вклад в развитие abdominal-хирургии внесли Н. И. Пирогов, заложивший основы военно-полевой хирургии и топографической анатомии, а позднее — С. П. Фёдоров, Н. Н. Бурденко, А. В. Вишневский, разработавший методы местного обезболивания и новокаиновые блокады. В XX веке лапаротомия стала рутинным доступом для большинства операций на органах живота.

¶Классификация доступов

Различают несколько групп разрезов передней брюшной стенки.

• Срединные (медианные): верхнесрединная, среднесрединная, нижнесрединная лапаротомия. Проводятся по белой линии живота, где мышечные слои отсутствуют, что уменьшает кровотечение и упрощает ушивание.
• Поперечные и косые: по Пфанненштилю, по Черни, по Кохеру, доступы в подреберьях.
• Парамедианные: разрез параллельно средней линии с рассечением влагалища прямой мышцы.
• Трансректальные и параректальные: через прямую мышцу живота или рядом с ней.
• Комбинированные и торакоабдоминальные: сочетание разрезов груди и живота для доступа к верхним отделам брюшной полости и диафрагме.
• Поясничные (люмботомия): внебрюшинный доступ к почкам и забрюшинному пространству.

Отдельно выделяют расширенную и релапаротомию — повторное вскрытие живота, выполняемое при осложнениях или этапных вмешательствах.

¶Показания

Лапаротомия применяется при:

• острых хирургических заболеваниях — аппендиците, холецистите, панкреонекрозе, перфорации полого органа, кишечной непроходимости, перитоните;
• травмах живота с повреждением внутренних органов и внутренним кровотечением;
• опухолях желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы;
• плановых операциях — резекции желудка, гастрэктомии, гемиколэктомии, спленэктомии;
• гинекологических вмешательствах — кесаревом сечении, удалении матки и придатков;
• урологических операциях, в том числе на почках и мочеточниках.

¶Техника выполнения

Операция проводится под общим или регионарным обезболиванием. Этапы:

1. Обработка операционного поля и отграничение стерильным бельём.
2. Послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, апоневроза и мышц; тщательный гемостаз.
3. Вскрытие брюшины, ревизия органов брюшной полости.
4. Выполнение основного этапа операции.
5. Ушивание раны послойно с восстановлением целостности брюшины, апоневроза и кожи.

При необходимости устанавливаются дренажи, назогастральный зонд, катетеры.

¶Осложнения

Ранние осложнения включают кровотечение, нагноение раны, расхождение швов, эвентрацию, послеоперационный перитонит, абсцессы брюшной полости, тромбоэмболии. Поздние — спаечную болезнь, послеоперационные грыжи, лигатурные свищи, келоидные рубцы. Риск зависит от тяжести состояния пациента, объёма операции, наличия сопутствующих заболеваний.

¶Сравнение с лапароскопией

С конца XX века всё шире применяется лапароскопия — доступ через небольшие проколы с использованием эндоскопической техники. Она обеспечивает меньшую травматичность, быструю реабилитацию и лучший косметический результат. Однако лапаротомия сохраняет значение при массивных вмешательствах, выраженном спаечном процессе, нестабильной гемодинамике, необходимости широкой ревизии и в экстренных ситуациях. Часто применяют конверсию — переход от лапароскопии к открытому доступу при технических трудностях.

¶Значение в медицине

Лапаротомия остаётся базовым доступом в абдоминальной, онкологической, гинекологической и урологической хирургии. Владение техникой лапаротомии — обязательный элемент подготовки хирурга. Совершенствование шовного материала, антибиотикопрофилактика, современная анестезиология и интенсивная терапия существенно снизили частоту осложнений и летальность при полостных операциях.

Источники: руководства по оперативной хирургии и топографической анатомии, учебники по общей хирургии, клинические рекомендации по абдоминальной хирургии.