Ларингоспазм

Ларингоспазм — это внезапное, рефлекторное сокращение мускулатуры гортани, приводящее к частичному или полному закрытию голосовой щели. Данное состояние характеризуется затруднением вдоха (инспираторной одышкой) вплоть до полной асфиксии, а также изменением голоса. Ларингоспазм относится к неотложным состояниям в оториноларингологии, анестезиологии и педиатрии, требующим немедленного вмешательства для восстановления проходимости дыхательных путей.

Этиология и патогенез

Ларингоспазм возникает вследствие чрезмерного возбуждения блуждающего нерва (nervus vagus) и верхнего гортанного нерва, что приводит к спазму мышц, суживающих голосовую щель (m. cricoarytenoideus lateralis, m. thyroarytenoideus, m. arytenoideus transversus). В норме эти мышцы участвуют в фонации и защите нижних дыхательных путей от аспирации, однако при патологическом раздражении их сокращение становится неконтролируемым и длительным.

Основные причины

Причины ларингоспазма делятся на рефлекторные, механические, химические и медикаментозные.

• Рефлекторные причины: Раздражение слизистой оболочки гортани инородными телами, мокротой, кровью, рвотными массами, а также при проведении медицинских манипуляций (интубация трахеи, бронхоскопия, ларингоскопия, санация трахеобронхиального дерева). Рефлекторный спазм может возникать при вдыхании холодного воздуха, резких запахов, а также при сильном кашле или чихании.
• Механические причины: Сдавление гортани извне (опухоли щитовидной железы, лимфаденопатия, гематомы шеи), отек слизистой оболочки гортани (аллергический, воспалительный — при ларингите, крупе).
• Химические причины: Вдыхание раздражающих газов, паров кислот, щелочей, аммиака, хлора, дыма при пожаре.
• Медикаментозные причины: Применение некоторых препаратов для индукции анестезии (например, тиопентал натрия, пропофол, кетамин), а также побочное действие лекарств, вызывающих гиперкалиемию или миастенический синдром. Особое место занимает ларингоспазм при введении сукцинилхолина (дитилина) — миорелаксанта деполяризующего типа действия.
• Заболевания: Гипопаратиреоз (тетания, вызванная снижением уровня кальция в крови), рахит, спазмофилия, истерия, неврозы, эпилепсия, столбняк, бешенство.
• Психогенные причины: Панические атаки, сильный испуг, стресс, гипервентиляционный синдром.

Патогенез

В основе патогенеза лежит гипервозбудимость рефлекторной дуги, замыкающейся на уровне продолговатого мозга (ядро блуждающего нерва). В ответ на раздражитель происходит чрезмерное выделение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах мышц гортани, что вызывает их длительное тоническое сокращение. У детей в силу анатомо-физиологических особенностей (узкий просвет гортани, рыхлая подслизистая основа, склонность к быстрому отеку, незрелость нервной системы) ларингоспазм развивается значительно чаще и протекает тяжелее, чем у взрослых.

Классификация

Ларингоспазм классифицируют по нескольким признакам.

По этиологии

• Рефлекторный (первичный): Возникает как ответ на местное раздражение.
• Симптоматический (вторичный): Является проявлением основного заболевания (столбняк, гипопаратиреоз, истерия).
• Идиопатический: Причина не установлена.

По степени тяжести

• Легкий (частичный): Голосовая щель сужена, но не полностью. Вдох затруднен, слышен стридор (свистящее дыхание), голос осиплый. Длится от нескольких секунд до 1-2 минут.
• Средней тяжести: Голосовая щель закрыта почти полностью. Вдох невозможен, выдох сохранен. Наблюдается выраженное беспокойство, цианоз кожных покровов, втяжение межреберных промежутков и яремной ямки.
• Тяжелый (полный, асфиктический): Полное закрытие голосовой щели. Дыхание отсутствует, нарастает гипоксия, потеря сознания, судороги, возможна остановка сердца.

По клиническому течению

• Острый: Внезапное начало и быстрое завершение (спонтанное или под воздействием лечения).
• Рецидивирующий: Повторяющиеся эпизоды, часто связанные с определенными триггерами (например, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, когда кислое содержимое желудка раздражает слизистую гортани).

Клиническая картина

Приступ ларингоспазма развивается внезапно. Больной испытывает чувство удушья, страха, нехватки воздуха. Характерен шумный, затрудненный вдох (инспираторный стридор). Голос становится осиплым или пропадает (афония). При полном спазме вдох невозможен, больной издает хрипящие звуки на выдохе.

Объективные признаки:

• Вынужденное положение — сидя, с опорой на руки, запрокинув голову.
• Цианоз (синюшность) губ, носогубного треугольника, ногтей.
• Тахикардия, сменяющаяся брадикардией при нарастании гипоксии.
• Повышение артериального давления, затем его падение.
• Втяжение уступчивых мест грудной клетки (надключичные, подключичные, яремная ямка, межреберья).
• Набухание шейных вен.
• При тяжелом течении — потеря сознания, тонические и клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, остановка дыхания и кровообращения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины и данных анамнеза. В типичных случаях дополнительных инструментальных методов не требуется. Дифференциальную диагностику проводят с:

• Ларингитом (ложным крупом): Развивается постепенно, сопровождается лающим кашлем, лихорадкой, отеком слизистой.
• Истинным крупом (дифтерией): Характерны плотные фибринозные пленки в гортани, выраженная интоксикация, увеличение регионарных лимфоузлов.
• Бронхиальной астмой: Преимущественно затруднен выдох (экспираторная одышка), слышны сухие свистящие хрипы в легких.
• Анафилактическим шоком: Сопровождается отеком Квинке, крапивницей, падением артериального давления.
• Инородным телом гортани: Возникает при приеме пищи, внезапно, сопровождается кашлем, может быть асимметрия дыхания.
• Эпиглоттитом: Воспаление надгортанника, чаще у детей, сопровождается болью в горле, дисфагией, «слюнотечением».

При подозрении на гипопаратиреоз проводят анализ крови на уровень кальция и паратгормона. При рецидивирующем течении показана консультация невролога, гастроэнтеролога, аллерголога, проведение ларингоскопии (для исключения органической патологии).

Лечение и неотложная помощь

Ларингоспазм является жизнеугрожающим состоянием, требующим немедленных действий. Лечение делится на купирование острого приступа и профилактику рецидивов.

Неотложная помощь при приступе

1. Успокоить больного: Паника усиливает спазм. Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду.
2. Рефлекторные методы: Попросить больного задержать дыхание, сделать медленный выдох через сомкнутые губы. Надавить на корень языка шпателем или ложкой (вызвать рвотный рефлекс). Похлопать по спине. Умыть лицо холодной водой. Дать понюхать нашатырный спирт (осторожно, не допуская ожога слизистой носа).
3. Медикаментозная терапия:

• Вдыхание кислорода (оксигенотерапия).
• Внутривенное или внутримышечное введение миорелаксантов (например, сукцинилхолин — только в условиях стационара, под контролем врача-анестезиолога, так как может сам вызвать ларингоспазм).
• Введение глюкокортикостероидов (преднизолон, дексаметазон) для уменьшения отека слизистой.
• При гипокальциемической тетании — внутривенное введение 10% раствора кальция глюконата или хлорида.
• При психогенной природе — транквилизаторы (диазепам).

1. Инструментальные методы:

• При неэффективности вышеуказанных мер — интубация трахеи (введение эндотрахеальной трубки через голосовую щель) или коникотомия (прокол перстнещитовидной мембраны) для обеспечения проходимости дыхательных путей.
• В крайнем случае — трахеостомия (хирургическое вскрытие трахеи).

Профилактика рецидивов

Лечение основного заболевания, вызвавшего ларингоспазм. При гипопаратиреозе — препараты кальция и витамина D. При ГЭРБ — ингибиторы протонной помпы, прокинетики, диета. При неврозах — психотерапия, седативные средства. При аллергии — исключение контакта с аллергеном, антигистаминные препараты. В анестезиологии — тщательная премедикация, использование недеполяризующих миорелаксантов, глубокий уровень анестезии перед интубацией.

Прогноз

Прогноз при своевременно оказанной помощи благоприятный. Легкие приступы купируются самостоятельно или с помощью простых рефлекторных методов. Тяжелые, затяжные приступы без лечения могут привести к гипоксической энцефалопатии, отеку головного мозга, остановке сердца и смерти. У детей ларингоспазм протекает особенно тяжело и требует повышенного внимания.

Источники

1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Овчинников Ю.М., Гамов В.П. Болезни носа, глотки, гортани и уха. — М.: Медицина, 2003.
3. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
4. Детская оториноларингология: руководство для врачей / под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
5. Клинические рекомендации. Оториноларингология / под ред. В.Т. Пальчуна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.