Трахеостомия

Трахеостомия — это хирургическая операция, заключающаяся в создании временного или постоянного отверстия (трахеостомы) в трахее с целью обеспечения доступа воздуха в лёгкие, минуя верхние дыхательные пути. Трахеостома представляет собой свищ (соустье) между трахеей и кожей шеи. Операция относится к экстренным и плановым вмешательствам, применяется в реаниматологии, оториноларингологии, онкологии и неврологии.

История

Первые упоминания о трахеостомии встречаются в древнеегипетских папирусах (около 3600 г. до н. э.), однако систематическое описание процедуры дал древнегреческий врач Гиппократ (IV век до н. э.), который предупреждал о риске повреждения сонных артерий. В Средние века трахеостомия выполнялась редко из-за высокой смертности. В 1543 году анатом Андреас Везалий впервые описал вскрытие трахеи у животных. В 1833 году французский хирург Пьер-Жозеф Дезо разработал первую стандартизированную методику. В 1909 году американский врач Чарльз Джексон систематизировал показания и технику операции, что снизило летальность. В XX веке, с развитием анестезиологии и интенсивной терапии, трахеостомия стала рутинной процедурой в отделениях реанимации.

Показания и противопоказания

Показания

Трахеостомия выполняется при состояниях, препятствующих нормальному дыханию через естественные пути:

• Обструкция верхних дыхательных путей: опухоли гортани, трахеи, щитовидной железы; инородные тела; рубцовые стенозы; отёк Квинке; травмы гортани.
• Необходимость длительной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ): при комах, тяжёлых пневмониях, синдроме Гийена — Барре, боковом амиотрофическом склерозе, черепно-мозговых травмах.
• Нарушение дренажа трахеобронхиального дерева: при массивной аспирации, бронхоэктатической болезни, муковисцидозе.
• Профилактика аспирации: при бульбарных расстройствах, параличе голосовых связок.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний нет. Относительные:

• Коагулопатии (гемофилия, тромбоцитопения) — риск кровотечения.
• Воспалительные процессы на шее (флегмона, абсцесс).
• Тяжёлая нестабильность шейного отдела позвоночника.

Классификация

Трахеостомии классифицируют по нескольким признакам:

Устройство и компоненты

Трахеостома включает:

• Трахеостомическая трубка (канюля) — изготавливается из поливинилхлорида, силикона или металла. Состоит из наружной и внутренней канюли (для очистки), манжеты (для герметизации) и фланца (для фиксации на шее).
• Пластина (фланец) — крепится к коже через ленту или липкий пластырь.
• Манжета — надувной баллончик, предотвращающий утечку воздуха и аспирацию слюны. При длительном использовании может вызывать ишемию слизистой трахеи.
• Адаптер — для подключения к аппарату ИВЛ или увлажнителю.

Техника выполнения

Чрескожная дилатационная трахеостомия

Выполняется в условиях реанимации под местной анестезией и седацией. После пункции трахеи иглой вводится проводник, по которому последовательно расширяется канал с помощью бужей или баллона. Затем устанавливается трубка. Метод менее травматичен, но требует навыков и не рекомендуется при анатомических аномалиях.

Открытая трахеостомия

Проводится в операционной под общей анестезией. Хирург делает поперечный разрез кожи на 1–2 см выше яремной вырезки грудины, разводит мышцы, перевязывает перешеек щитовидной железы, вскрывает трахею между 2–4 кольцами. После установки трубки рана ушивается частично.

Послеоперационный уход

Уход за трахеостомой включает:

• Ежедневная обработка: очистка внутренней канюли, смена повязки, обработка кожи антисептиком (хлоргексидин, мирамистин).
• Увлажнение воздуха: использование увлажнителей или небулайзеров для предотвращения засыхания слизи.
• Аспирация мокроты: через катетер, подключённый к отсосу, каждые 2–4 часа.
• Контроль манжеты: давление не должно превышать 25 см вод. ст. для профилактики пролежней трахеи.
• Смена трубки: плановая — каждые 7–30 дней в зависимости от материала; экстренная — при обтурации.

Осложнения

Осложнения делятся на ранние и поздние:

Ранние (до 7 дней)

• Кровотечение (из-за повреждения сосудов, особенно щитовидной железы).
• Пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость).
• Подкожная эмфизема (воздух в мягких тканях шеи).
• Инфекция раны (целлюлит, абсцесс).

Поздние (более 7 дней)

• Стеноз трахеи (сужение просвета из-за рубцевания).
• Трахеопищеводный свищ (сообщение между трахеей и пищеводом).
• Аспирационная пневмония (из-за негерметичности манжеты).
• Деканюляция (самопроизвольное выпадение трубки).
• Грануляционная ткань (разрастание ткани вокруг стомы).

Применение в современной медицине

В отделениях интенсивной терапии трахеостомия выполняется пациентам, находящимся на ИВЛ более 7–10 дней. Исследования показывают, что ранняя трахеостомия (до 7 дней) снижает риск вентилятор-ассоциированной пневмонии и сокращает длительность пребывания в реанимации. В онкологии трахеостома устанавливается при опухолях гортани, щитовидной железы или трахеи, когда лучевая терапия или хирургия приводят к стенозу. В неврологии — при боковом амиотрофическом склерозе, инсультах с бульбарными нарушениями.

Деканюляция

Удаление трахеостомической трубки (деканюляция) проводится после восстановления проходимости дыхательных путей и способности пациента самостоятельно дышать. Процесс включает:

• Постепенное уменьшение размера трубки.
• Переход на дыхание через стому с заглушкой.
• Контроль сатурации кислорода и кашлевого рефлекса.
• После успешной деканюляции стома закрывается спонтанно в течение 1–2 недель. При длительном существовании стомы может потребоваться пластическое закрытие.

Интересные факты

• Первая успешная трахеостомия у человека была выполнена в 1546 году итальянским врачом Антонио Брассавола.
• В 2020 году, во время пандемии COVID-19, трахеостомия широко применялась у пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью, что потребовало разработки специальных протоколов для снижения риска заражения медицинского персонала.
• В ветеринарии трахеостомия используется при обструкции дыхательных путей у собак и кошек, например, при брахицефальном синдроме.

Источники

1. Клинические рекомендации «Трахеостомия» (Министерство здравоохранения РФ, 2021).
2. Jackson C. Tracheostomy // Laryngoscope. — 1909. — Vol. 19, № 4.
3. Durbin C. G. Tracheostomy: why, when, and how? // Respiratory Care. — 2010. — Vol. 55, № 8.
4. Атлас оперативной хирургии (под ред. В. И. Буракова, 2018).
5. Руководство по интенсивной терапии (под ред. А. И. Салтанова, 2020).