Лечение аритмий сердца¶

Лечение аритмий — комплекс медицинских мероприятий, направленных на восстановление и поддержание нормального сердечного ритма, устранение симптомов и профилактику осложнений, прежде всего инсульта и сердечной недостаточности. Объём и характер терапии определяются типом аритмии, её гемодинамической значимостью, сопутствующими заболеваниями и общим состоянием пациента. Лечение подразделяется на медикаментозное, хирургическое (включая катетерные вмешательства), электрическое и немедикаментозное.

¶Общие принципы

Тактика при аритмиях строится по принципу «от простого к сложному». При бессимптомных или слабовыраженных нарушениях ритма, не угрожающих жизни, ограничиваются наблюдением и коррекцией образа жизни. При наличии показаний назначают лекарственную терапию, при её неэффективности или жизнеугрожающих аритмиях — хирургические и аппаратные методы.

Обязательным элементом лечения является устранение факторов, провоцирующих аритмию: отмена или замена лекарственных препаратов, вызывающих нарушения ритма (некоторые антидепрессанты, противокашлевые средства, препараты для похудения), отказ от алкоголя, нормализация сна, лечение сопутствующей патологии — артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, заболеваний щитовидной железы, обструктивного апноэ сна.

¶Медикаментозная терапия

¶Антиаритмические препараты

Классификация антиаритмических средств по Vaughan Williams разделяет их на четыре класса:

Бета-адреноблокаторы (II класс) являются препаратами первой линии при большинстве тахиаритмий — они замедляют частоту сердечных сокращений, снижают автоматизм и проводимость в предсердиях. Амиодарон (III класс) обладает наибольшей эффективностью при фибрилляции предсердий и желудочковых аритмиях, но из-за тяжёлых побочных эффектов (поражение лёгких, печени, щитовидной железы, кожи, глаз) применяется по строгим показаниям.

¶Антикоагулянтная терапия

При фибрилляции и трепетании предсердий ключевая задача — профилактика кардиоэмболического инсульта. Пациентам с высоким риском (по шкалу CHA₂DS₂-VASc) назначают антикоагулянты: варфарин или прямые пероральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран). Ацетилсалициловая кислота для этой цели не используется ввиду низкой эффективности.

¶Препараты для купирования приступов

Для купирования наджелудочковых тахикардий применяют вагусные пробы (проба Вальсальвы, погружение лица в холодную воду), внутривенное введение аденозина, верапамила, пропранолола. При желудочковых тахикардиях и фибрилляции желудочков показана неотложная электроимпульсная терапия.

¶Электрические методы

¶Дефибрилляция и кардиоверсия

Электроимпульсная терапия (кардиоверсия) применяется для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий, трепетании и желудочковых тахиаритмиях. Плановая кардиоверсия проводится под контролем ЭКГ с предварительной подготовкой антикоагулянтами (не менее 3 недель до и после процедуры). Экстренная дефибрилляция выполняется без подготовки при остановке сердца и жизнеугрожающих аритмиях.

¶Кардиостимуляция

При брадиаритмиях — синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярных блокадах — устанавливают искусственный водитель ритма (кардиостимулятор). Современные приборы имеют двух- и трёхкамерную конфигурацию, режимы адаптивной стимуляции и возможность дистанционного мониторинга.

¶Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД)

ИКД устанавливается пациентам с пережитой остановкой сердца, жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями, тяжёлой сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка (≤35%). Прибор автоматически распознаёт фибрилляцию и тахикардию желудочков и проводит дефибрилляцию или антитахикардическую стимуляцию.

¶Катетерная абляция

Радиочастотная абляция (РЧА) — малотравматичное вмешательство, при котором через бедренную вену к сердцу подводят катетер и разрушают очаги аритмии током высокой частоты. Альтернатива — криоабляция (разрушение тканей холодом). Метод является выбором при:

• рецидивирующей наджелудочковой тахикардии;
• фибрилляции предсердий, резистентной к медикаментозной терапии;
• типичном трепетании предсердий;
• синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта.

При фибрилляции предсердий выполняют изоляцию лёгочных вен — основного источника аритмогенных импульсов. Эффективность процедуры при пароксизмальной форме достигает 70–80%.

¶Хирургическое лечение

При сопутствующей патологии сердца (пороки, ишемическая болезнь) антиаритмические вмешательства сочетают с кардиохирургическими операциями — протезированием клапанов, шунтированием коронарных артерий. При резистентной фибрилляции предсердий выполняют операцию «лабиринт», создающую линии рубцов, препятствующие распространению аритмогенных импульсов.

¶Немедикаментозные методы и изменение образа жизни

Рекомендации включают ограничение кофеина и алкоголя, отказ от курения, нормализацию массы тела, регулярную аэробную физическую активность (150 минут в неделю умеренной нагрузки), контроль артериального давления и уровня сахара в крови, лечение обструктивного апноэ сна. При синдроме слабости синусового узла и брадикардии, обусловленной вагусными влияниями, эффективны физические тренировки.

¶Источники

• Национальные клинические рекомендации «Аритмии сердца» (Всероссийское научное общество кардиологов)
• Клинические рекомендации ESC по лечению аритмий и нарушений проводимости
• Руководство по кардиологии под редакцией Р. Островского и Ю. Кушнерского
• Национальное руководство по кардиологии, раздел «Нарушения ритма сердца»