Лекарственно-устойчивый туберкулёз: причины и лечение¶

Лекарственно-устойчивый туберкулёз — это форма туберкулёзной инфекции, вызванная штаммами микобактерий Mycobacterium tuberculosis, обладающими устойчивостью (резистентностью) к действию одного или нескольких противотуберкулёзных препаратов. Заболевание характеризуется более длительным и сложным лечением, высокой стоимостью терапии и худшим прогнозом по сравнению с чувствительными формами инфекции, что делает его одной из ключевых проблем глобальной фтизиатрии.

¶Классификация и виды

В зависимости от спектра устойчивости выделяют несколько основных форм заболевания:

• Монорезистентность — устойчивость к одному препарату первого ряда.
• Полирезистентность — устойчивость к двум и более препаратам, но не к комбинации изониазида и рифампицина одновременно.
• Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ-ТБ) — устойчивость одновременно к двум наиболее эффективным препаратам первого ряда: изониазиду и рифампицину. Эта форма требует перехода на препараты второго ряда.
• Пре-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ-ТБ) — МЛУ-ТБ с дополнительной устойчивостью к одному из инъекционных препаратов второго ряда (канамицин, амикацин, капреомицин) или ко всем фторхинолонам.
• Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ-ТБ) — МЛУ-ТБ с устойчивостью как к фторхинолонам, так и минимум к одному из трёх инъекционных препаратов второго ряда.

¶Причины развития

Формирование устойчивости происходит в результате генетических мутаций в хромосоме микобактерии. Причины возникновения резистентных штаммов делятся на две большие группы: биологические и организационные.

¶Биологические факторы

Микобактерии туберкулёза обладают высокой скоростью спонтанных мутаций. При отсутствии лечения вероятность возникновения мутации устойчивости к изониазиду составляет примерно 1 на 10⁶ делений, а к рифампицину — 1 на 10⁸. Одновременная устойчивость к обоим препаратам естественным путём возникает крайне редко, однако при неадекватной терапии происходит селекция (отбор) уже существующих мутантных клеток.

¶Организационные и социальные факторы

Основной причиной распространения лекарственно-устойчивого туберкулёза считается неполноценное или прерванное лечение. К ним относятся:

• назначение неверных дозировок или нерациональных схем химиотерапии;
• недостаточный контроль за приёмом препаратов (несоблюдение режима лечения пациентом);
• перебои с поставками лекарственных средств;
• низкое качество препаратов;
• поздняя диагностика и отсутствие тестов на лекарственную чувствительность.

¶Симптомы и диагностика

Клинические проявления лекарственно-устойчивого туберкулёза не имеют специфических отличий от обычного туберкулёза. Заболевание сопровождается длительным кашлем (более 2–3 недель), кровохарканьем, повышением температуры тела, ночной потливостью, слабостью и потерей веса. Однако при устойчивых формах заболевание чаще протекает тяжелее, быстрее прогрессирует и сопровождается обширным поражением лёгочной ткани.

Основным методом диагностики является бактериологическое исследование мокроты с определением лекарственной чувствительности возбудителя. Для быстрого выявления устойчивости к рифампицину и изониазиду применяются молекулярно-генетические методы (например, ПЦР в реальном времени — GeneXpert MTB/RIF), позволяющие получить результат в течение нескольких часов.

¶Лечение

Терапия лекарственно-устойчивого туберкулёза значительно сложнее и продолжительнее, чем лечение чувствительных форм.

¶Схемы терапии

При МЛУ-ТБ применяются схемы на основе препаратов второго ряда: фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин), инъекционных препаратов (капреомицин, амикацин), а также этионамида, циклосерина, пара-аминосалициловой кислоты (ПАСК) и линезолида. Длительность лечения составляет от 9 до 20 месяцев и более.

Современные протоколы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют полностью пероральные схемы с включением бедаквилина и претоманида — новых препаратов, которые позволяют сократить срок терапии до 6 месяцев. При ШЛУ-ТБ лечение может длиться до 2 лет и сопровождаться хирургическими вмешательствами (резекцией поражённых участков лёгких).

¶Побочные эффекты

Препараты второго ряда обладают выраженной токсичностью. Частыми побочными реакциями являются нарушения слуха и вестибулярного аппарата (аминогликозиды), поражение периферической нервной системы (линезолид, циклосерин), нарушения функции щитовидной железы (этионамид, ПАСК) и психические расстройства (циклосерин).

¶Профилактика и эпидемиология

По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около 400–500 тысяч новых случаев МЛУ-ТБ. Россия относится к странам с высоким бременем лекарственно-устойчивого туберкулёза, однако в последние годы отмечается устойчивая тенденция к снижению заболеваемости благодаря внедрению централизованного контроля за лечением и расширению доступа к современным диагностическим тестам.

Профилактика устойчивых форм включает:

• строгий контроль за приёмом препаратов (DOT-терапия — лечение под непосредственным наблюдением);
• своевременное выявление и лечение контактных лиц;
• вакцинацию БЦЖ новорождённых;
• соблюдение санитарно-гигиенических норм в очагах инфекции.

¶Источники

• Всемирная организация здравоохранения. Глобальный доклад по туберкулёзу, 2023.
• Клинические рекомендации по лечению туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Российское общество фтизиатров, 2022.
• Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулёза органов дыхания, 2020.