Лобно-височная деменция

Лобно-височная деменция (ЛВД) — это группа нейродегенеративных заболеваний, характеризующихся прогрессирующей атрофией лобных и височных долей головного мозга, что приводит к изменениям личности, поведения, речи и когнитивных функций. ЛВД является третьей по распространённости причиной деменции после болезни Альцгеймера и сосудистой деменции, особенно среди лиц в возрасте до 65 лет. Заболевание впервые было описано в конце XIX века, но систематическое изучение началось в 1980-х годах.

История изучения

Первое описание клинического случая, соответствующего современным критериям ЛВД, приписывают чешскому психиатру Арнольду Пику, который в 1892 году задокументировал пациента с прогрессирующей афазией и атрофией височных долей. В 1911 году немецкий невролог Алоис Альцгеймер описал гистологические изменения — внутриклеточные включения (тельца Пика) и баллонированные нейроны (клетки Пика), которые впоследствии стали характерными для одного из подтипов ЛВД.

Долгое время заболевание называли «болезнью Пика», однако в 1990-х годах, с развитием методов нейровизуализации и молекулярной биологии, стало ясно, что клинические и патологические проявления разнообразнее. В 1994 году на международной конференции в Лунде (Швеция) и Манчестере (Великобритания) были предложены первые консенсусные критерии диагностики, которые закрепили термин «лобно-височная деменция». В последующие десятилетия были выделены генетические формы, связанные с мутациями в генах MAPT, GRN и C9orf72.

Эпидемиология

ЛВД составляет от 5 до 15 % всех случаев деменции. Среди лиц в возрасте 45–65 лет её доля возрастает до 20–30 %, что делает её одной из ведущих причин пресенильной деменции. Заболеваемость оценивается в 2–4 случая на 100 000 человек в год. Средний возраст начала — около 58 лет, хотя описаны случаи дебюта в 30 и после 80 лет. Мужчины и женщины поражаются примерно с одинаковой частотой, хотя некоторые исследования указывают на небольшое преобладание мужчин.

Семейный анамнез (наличие деменции у близких родственников) отмечается у 30–50 % пациентов, что указывает на значительную генетическую предрасположенность. Наследственные формы составляют 10–20 % всех случаев.

Этиология и патогенез

Генетические факторы

Наиболее изученные мутации, вызывающие ЛВД:

• MAPT (17q21.31) — кодирует тау-белок. Мутации приводят к агрегации гиперфосфорилированного тау в нейронах и глиальных клетках. Ответственны за 5–10 % семейных случаев.
• GRN (17q21.31) — кодирует программулин. Мутации вызывают гаплонедостаточность (недостаток белка), что ведёт к накоплению TDP-43. Встречаются в 5–10 % семейных случаев.
• C9orf72 (9p21.2) — гексануклеотидная экспансия (GGGGCC) в некодирующей области. Является наиболее частой генетической причиной ЛВД и бокового амиотрофического склероза (БАС) в европейских популяциях. Объясняет до 25 % семейных случаев.

Патологические белки

В зависимости от состава внутриклеточных включений выделяют три основных молекулярных подтипа:

1. Таупатия — агрегаты тау-белка (около 40 % случаев). Включает болезнь Пика, кортикобазальную дегенерацию, прогрессирующий супрануклеарный паралич.
2. TDP-43-протеинопатия — агрегаты TAR-ДНК-связывающего белка 43 (около 50 % случаев). Связана с мутациями в GRN и C9orf72.
3. FUS-протеинопатия — агрегаты белка FUS (около 5–10 % случаев). Встречается при атипичных формах, часто с ранним началом.

Патологическая анатомия

Макроскопически наблюдается асимметричная атрофия лобных и передних височных долей, часто с расширением передних рогов боковых желудочков. Микроскопически — потеря нейронов, глиоз, микровакуолизация поверхностных слоёв коры. В зависимости от подтипа выявляются тельца Пика (тау-положительные), цитоплазматические включения TDP-43 или FUS.

Клиническая картина

ЛВД отличается гетерогенностью симптомов, которые зависят от преимущественного поражения лобных или височных долей. Выделяют три основных клинических варианта.

Поведенческий вариант (бвЛВД)

Наиболее частый (около 60 % случаев). Характеризуется ранними и выраженными изменениями личности и социального поведения:

• Апатия — снижение инициативы, интересов, эмоциональной вовлечённости.
• Расторможенность — импульсивность, неадекватное поведение, потеря такта.
• Стереотипии — повторяющиеся движения, фразы, ритуалы.
• Изменение пищевого поведения — гиперфагия, предпочтение сладкого, прожорливость.
• Потеря эмпатии — равнодушие к чувствам других, снижение реакции на боль.
• Исполнительная дисфункция — трудности в планировании, переключении внимания, решении проблем.

Память и ориентировка долго остаются сохранными, что отличает ЛВД от болезни Альцгеймера.

Прогрессирующая афазия (ППА)

Встречается в 30–40 % случаев. Подразделяется на три подтипа:

• Семантическая ППА — потеря значения слов, беглая, но пустая речь, сохранность повторения. Связана с атрофией передней височной доли (чаще левой).
• Аграмматическая/небеглая ППА — медленная, телеграфная речь, грамматические ошибки, трудности с произношением. Связана с атрофией левой лобно-островковой области.
• Логопеническая ППА — трудности с подбором слов, частые паузы, сохранность грамматики. Чаще ассоциируется с болезнью Альцгеймера, но может встречаться при ЛВД.

Вариант с двигательными нарушениями

У 10–15 % пациентов ЛВД сочетается с симптомами БАС (мышечная слабость, атрофии, фасцикуляции, дисфагия). Это состояние называют ЛВД-БАС. Также возможны паркинсонизм (ригидность, брадикинезия) и кортикобазальный синдром (апраксия, миоклонус, асимметричная дистония).

Диагностика

Диагноз основывается на клинической картине, нейропсихологическом тестировании и нейровизуализации. Биомаркеры спинномозговой жидкости (тау, фосфо-тау, Aβ42) помогают дифференцировать ЛВД от болезни Альцгеймера.

Нейровизуализация

• МРТ головного мозга — выявляет асимметричную атрофию лобных и височных долей. При болезни Альцгеймера атрофия более симметрична и затрагивает медиальные височные структуры (гиппокамп).
• ПЭТ с 18F-ФДГ — показывает снижение метаболизма глюкозы в лобных и передних височных долях.
• ПЭТ с тау-лигандами (например, 18F-AV-1451) — позволяет визуализировать тау-патологию, но не специфичен для всех подтипов ЛВД.

Нейропсихологическое тестирование

Оценка исполнительных функций, речи, социального познания (тесты на распознавание эмоций, теорию сознания). При ЛВД память и зрительно-пространственные навыки страдают меньше, чем при болезни Альцгеймера.

Генетическое тестирование

Показано при семейном анамнезе или раннем начале (до 50 лет). Анализ на мутации в генах MAPT, GRN, C9orf72.

Лечение

Этиотропная терапия отсутствует. Лечение направлено на коррекцию симптомов и поддержку пациентов и ухаживающих лиц.

Фармакотерапия

• Ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин) — неэффективны при ЛВД и могут усиливать поведенческие нарушения.
• Антидепрессанты (СИОЗС, например, сертралин, циталопрам) — уменьшают расторможенность, импульсивность, компульсивное поведение.
• Антипсихотики (рисперидон, оланзапин, кветиапин) — применяются с осторожностью при тяжёлой ажитации, психозе. У пациентов с ЛВД повышен риск экстрапирамидных побочных эффектов.
• Стабилизаторы настроения (вальпроат, ламотриджин) — при биполярных колебаниях настроения.

Немедикаментозные методы

• Поведенческая терапия — обучение ухаживающих лиц стратегиям управления поведением (отвлечение, избегание триггеров, установление рутины).
• Логопедическая помощь — при прогрессирующей афазии.
• Эрготерапия — адаптация быта, поддержание самостоятельности.
• Паллиативная помощь — на поздних стадиях, включая уход за лежачими больными, кормление через зонд.

Прогноз

ЛВД неуклонно прогрессирует. Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 6–8 лет (от 2 до 15 лет в зависимости от подтипа). Поведенческий вариант и ЛВД-БАС имеют более агрессивное течение. Смерть наступает от осложнений обездвиженности (пневмония, сепсис, тромбоэмболия) или от прогрессирования БАС.

Социальные аспекты

ЛВД часто приводит к ранней инвалидизации (в среднем через 3–4 года после начала). Из-за поведенческих нарушений пациенты могут терять работу, семью, социальные связи. Ухаживающие лица испытывают высокий уровень стресса, депрессии и выгорания. В России существуют общественные организации, оказывающие поддержку семьям пациентов с деменцией, в том числе с ЛВД.

Интересные факты

• ЛВД нередко ошибочно диагностируют как психиатрическое заболевание (депрессия, биполярное расстройство, шизофрения), особенно на ранних стадиях.
• Известный писатель Терри Пратчетт, страдавший от прогрессирующей афазии (вероятно, ЛВД), публично обсуждал своё заболевание и вопросы эвтаназии.
• У некоторых пациентов с ЛВД наблюдается парадоксальное повышение творческих способностей на ранних стадиях, что связывают с растормаживанием правого полушария.

Источники

• Neary D., Snowden J.S., Gustafson L., et al. Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology, 1998.
• Rascovsky K., Hodges J.R., Knopman D., et al. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain, 2011.
• Gorno-Tempini M.L., Hillis A.E., Weintraub S., et al. Classification of primary progressive aphasia and its variants. Neurology, 2011.
• Bang J., Spina S., Miller B.L. Frontotemporal dementia. The Lancet, 2015.
• Официальные клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ по диагностике и лечению деменций (2020).