Антипсихотические препараты¶

Антипсихотики (нейролептики) — класс психотропных препаратов, предназначенных для купирования психотических расстройств, прежде всего продуктивной симптоматики (бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения) при шизофрении и других психических заболеваниях. Основной механизм действия связан с блокадой дофаминовых рецепторов в головном мозге, что обеспечивает выраженный антипсихотический и седативный эффект.

¶История

Первое антипсихотическое средство — хлорпромазин (аминазин) — было синтезировано в 1950 году французским химиком Полем Шарпантье. Изначально препарат разрабатывался как антигистаминное средство, однако психиатр Жан Деле и военный хирург Пьер Деникер обнаружили его выраженное успокаивающее действие на пациентов с психозами. В 1952 году хлорпромазин был впервые применён в клинической практике, что произвело революцию в психиатрии: массовое использование препарата позволило значительно сократить число пациентов в психиатрических больницах и отказаться от негуманных методов лечения.

В 1958 году был синтезирован галоперидол, ставший эталонным препаратом первого поколения благодаря высокой антипсихотической активности. В течение последующих двадцати лет появились десятки новых соединений, объединённых в класс типичных (классических) нейролептиков.

Прорывом стало создание в 1968 году клозапина — первого атипичного антипсихотика. Его особенность заключалась в значительно меньшей частоте экстрапирамидных побочных эффектов при сопоставимой эффективности, однако из-за риска агранулоцитоза препарат долгое время использовался ограниченно. Массовое внедрение атипичных антипсихотиков началось в 1990-е годы с появлением рисперидона, оланзапина и кветиапина.

¶Классификация

Антипсихотики делятся на два основных поколения в зависимости от профиля рецепторного действия и спектра побочных эффектов.

¶Типичные (первое поколение)

Обладают преимущественно блокадой D2-дофаминовых рецепторов. Различаются по химической структуре (фенотиазины, бутирофеноны, тиоксантены) и по выраженности седативного действия. Классифицируются по клиническому эффекту на высокопотентные (галоперидол, трифлуоперазин) и низкопотентные (хлорпромазин, левомепромазин). Высокопотентные препараты имеют меньший седативный эффект, но вызывают больше экстрапирамидных расстройств.

¶Атипичные (второе поколение)

Действуют одновременно на дофаминовые и серотониновые (5-HT2A) рецепторы. К ним относятся клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, амисульприд, палиперидон, арипипразол. Атипичные препараты реже вызывают экстрапирамидные нарушения и гиперпролактинемию, лучше влияют на негативную симптоматику (апатию, эмоциональную уплощённость, социальную отгороженность) и когнитивные функции. Клозапин сохраняет статус препарата резерва при резистентных формах шизофрении.

¶Механизм действия

Основная гипотеза антипсихотического действия основана на блокаде дофаминовых рецепторов в мезолимбической системе, где избыточная дофаминергическая передача связывается с развитием продуктивных психотических симптомов. Типичные антипсихотики блокируют D2-рецепторы неселективно, затрагивая также нигростриарную (контроль движений) и тубероинфундибулярную (регуляция пролактина) системы, что объясняет их побочные эффекты.

Атипичные препараты обладают более сложным профилем: антагонизм к серотониновым 5-HT2A-рецепторам при относительно более слабой блокаде D2-рецепторов. Такое соотношение снижает риск экстрапирамидных симптомов и способствует улучшению когнитивных и аффективных функций. Арипипразол занимает особое положение — он является частичным агонистом D2-рецепторов, стабилизируя дофаминергическую передачу.

¶Применение

Основное показание — шизофрения и шизофреноподобные расстройства. Препараты эффективны в купировании острого психоза и в поддерживающей терапии для предотвращения рецидивов. Кроме того, антипсихотики применяются при:

• биполярном аффективном расстройстве (в маниакальной и депрессивной фазах);
• органических психозах и делирии;
• тикозных расстройствах, в том числе синдроме Туретта;
• резистентных формах обсессивно-компульсивного расстройства (как дополнение к антидепрессантам);
• выраженной ажитации и агрессивном поведении (в малых дозах);
• бессоннице, вызванной психотическим состоянием.

Выбор препарата определяется фазой заболевания, профилем симптомов, переносимостью и соматическим состоянием пациента. При острых психозах с возбуждением предпочтительны седативные формы (хлорпромазин, левомепромазин, оланзапин); при вялотекущих состояниях с преобладанием негативной симптоматики — атипичные препараты.

¶Побочные эффекты

Спектр нежелательных явлений зависит от класса и дозировки препарата.

¶Экстрапирамидные расстройства

Характерны для типичных антипсихотиков. Включают лекарственный паркинсонизм (тремор, мышечная ригидность, брадикинезия), острую дистонию (спазмы мышц шеи, глазодвигательные кризы), акатизию (мучительное внутреннее беспокойство) и позднюю дискинезию (непроизвольные движения, часто необратимые). Поздняя дискинезия развивается при длительном приёме и представляет наиболее серьёзную проблему терапии.

¶Эндокринные нарушения

Блокада дофаминовых рецепторов в гипофизе приводит к повышению уровня пролактина, что проявляется галактореей, гинекомастией, нарушениями менструального цикла и снижением либидо. Чаще встречается при приёме типичных антипсихотиков и рисперидона.

¶Метаболические нарушения

Атипичные препараты (особенно оланзапин и клозапин) способствуют набору веса, повышению уровня глюкозы и липидов крови, что увеличивает риск развития сахарного диабета второго типа и сердечно-сосудистых заболеваний.

¶Прочие

Седативный эффект, ортостатическая гипотензия, сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания. Клозапин может вызывать агранулоцитоз, требующий регулярного контроля анализа крови. Возможен злокачественный нейролептический синдром — редкое, но жизнеугрожающее состояние с гипертермией, мышечной ригидностью и нарушением сознания.

¶Пролонгированные формы

Для повышения приверженности лечению разработаны депо-препараты — инъекционные формы с медленным высвобождением, вводимые внутримышечно один раз в 2–4 недели. К ним относятся флуфеназин-деканоат, галоперидол-деканоат, рисперидон, палиперидон и арипипразол в пролонгированных формах. Депо-препараты применяются у пациентов с низким комплаенсом и частыми рецидивами.

¶Особенности применения в России

В Российской Федерации антипсихотики относятся к рецептурным препаратам списка ПКУ (предметно-количественный учёт). Терапия назначается врачом-психиатром, амбулаторное наблюдение пациентов с хроническими психотическими расстройствами осуществляется в психоневрологических диспансерах. В клинической практике России широко используются как типичные (галоперидол, хлорпромазин, трифлуоперазин), так и атипичные препараты различных производителей, включая отечественные дженерики. Доступность оригинальных препаратов регулируется перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

¶Источники

• Машковский М. Д. Лекарственные средства. — М.: Новая волна, 2012.
• Справочник по психиатрии / Под ред. А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999.
• Клиническая психиатрия / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
• Руководство по психиатрии: в 2 т. / Под ред. А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 2012.