Локтевая коллатеральная связка

Локтевая коллатеральная связка (лат. ligamentum collaterale ulnare, англ. ulnar collateral ligament, UCL) — это прочный фиброзный тяж, расположенный на внутренней (медиальной) стороне локтевого сустава, соединяющий плечевую кость с локтевой. Является ключевым стабилизатором сустава, обеспечивающим его устойчивость к вальгусным нагрузкам (отклонению предплечья наружу). В спортивной медицине и травматологии широко известна как «связка метателей» из-за частого повреждения у спортсменов, выполняющих бросковые движения над головой (бейсбол, метание копья, гандбол, теннис).

Анатомия

Строение

Локтевая коллатеральная связка представляет собой комплекс из трёх основных пучков, которые вместе образуют треугольную структуру, напоминающую веер или гамак:

• Передний пучок (передняя порция) — самый мощный и функционально значимый. Начинается от нижнего края медиального надмыщелка плечевой кости и прикрепляется к венечному отростку локтевой кости. Является основным стабилизатором при сгибании и разгибании локтя.
• Задний пучок (задняя порция) — более тонкий, веерообразный. Начинается от медиального надмыщелка и прикрепляется к локтевому отростку. Натягивается преимущественно при сгибании сустава более чем на 90 градусов.
• Поперечный пучок (поперечная связка) — проходит между венечным и локтевым отростками, замыкая нижнюю часть треугольного комплекса. Его роль в стабилизации менее выражена, он углубляет суставную ямку для головки лучевой кости.

Связка тесно связана с капсулой сустава и частично сращена с сухожилием локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris), который служит её динамическим стабилизатором.

Функция

Основная функция локтевой коллатеральной связки — противодействие вальгусной нагрузке, то есть силе, стремящейся отклонить предплечье кнаружи относительно плеча. В норме локтевой сустав имеет небольшой физиологический вальгус (угол между осью плеча и предплечья, так называемый «carrying angle»), который у мужчин составляет 5–10°, у женщин — 10–15°. Связка предотвращает чрезмерное увеличение этого угла и защищает сустав от вывиха.

При бросковых движениях (например, в бейсболе при подаче) на внутреннюю сторону локтя действуют значительные растягивающие усилия — до 120 Н·м и более. В этот момент передний пучок связки испытывает пиковую нагрузку, являясь главным ограничителем вальгусного отклонения.

Повреждения

Механизм травмы

Наиболее частый механизм — хроническая микротравматизация в результате повторяющихся бросковых движений (overuse injury). Острая травма встречается реже и обычно связана с прямым ударом по внутренней стороне локтя, падением на вытянутую руку или резким форсированным разгибанием.

Классификация

В клинической практике повреждения локтевой коллатеральной связки классифицируют по степени тяжести:

• I степень (растяжение) — микроразрывы отдельных волокон без потери целостности связки. Боль при пальпации, отёк, стабильность сустава сохранена.
• II степень (частичный разрыв) — разрыв части волокон, связка ослаблена, но не полностью разорвана. Появляется нестабильность, особенно при нагрузке.
• III степень (полный разрыв) — полное нарушение целостности связки. Выраженная нестабильность, невозможность выполнения бросковых движений, часто сочетается с повреждением других структур (например, медиального надмыщелка).

Симптомы

• Острая боль по внутренней стороне локтя, усиливающаяся при броске или сгибании.
• Отёк и локальная болезненность над медиальным надмыщелком.
• Ощущение нестабильности, «щелчки» или «хруст» при движениях.
• Снижение скорости и точности броска у спортсменов.
• В тяжёлых случаях — онемение в IV и V пальцах кисти (из-за возможного вовлечения локтевого нерва).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании:

1. Анамнеза и физикального осмотра — специальные тесты (вальгусный стресс-тест, тест Милкса), оценка стабильности.
2. Лучевых методов:

• Рентгенография — позволяет исключить костную патологию (отрывные переломы, артроз). При хронической травме могут выявляться оссификаты («кость метателя»).
• МРТ (магнитно-резонансная томография) — «золотой стандарт» визуализации. Позволяет оценить целостность всех пучков, степень разрыва, наличие отёка костного мозга.
• УЗИ (ультразвуковое исследование) — динамическая оценка, позволяет выявить нестабильность при нагрузке.

1. Артроскопии — инвазивный метод, применяется в сложных диагностических случаях или при сочетании с другими повреждениями.

Лечение

Консервативное лечение

Показано при повреждениях I и II степени, а также у пациентов, не занимающихся спортом на профессиональном уровне. Включает:

• Иммобилизация — ношение ортеза или гипсовой лонгеты на 2–3 недели.
• Физиотерапия — криотерапия, ультразвук, электростимуляция.
• Лечебная физкультура (ЛФК) — постепенное восстановление объёма движений и укрепление мышц-стабилизаторов (особенно локтевого сгибателя запястья).
• Противовоспалительная терапия — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) местно и внутрь.
• Инъекции — введение кортикостероидов (ограниченно, из-за риска ослабления связки) или плазмы, обогащённой тромбоцитами (PRP-терапия).

Хирургическое лечение

Показано при полных разрывах (III степень) у спортсменов, а также при неэффективности консервативной терапии в течение 3–6 месяцев. Основной метод — реконструкция локтевой коллатеральной связки (операция Томми Джона).

Операция Томми Джона

Названа в честь американского бейсболиста Томми Джона, которому в 1974 году впервые была выполнена данная процедура хирургом Фрэнком Джобом. Суть операции:

• Через разрез по внутренней стороне локтя выделяется повреждённая связка.
• В костях (плечевой и локтевой) формируются каналы.
• В качестве трансплантата используется сухожилие длинной ладонной мышцы пациента (palmaris longus), сухожилие подколенных мышц или донорский материал (аллотрансплантат).
• Трансплантат проводится через каналы и фиксируется в натянутом положении, восстанавливая анатомическую целостность связки.

После операции требуется длительная реабилитация (от 9 до 12 месяцев), включающая этапы иммобилизации, восстановления движений и постепенного возвращения к бросковым нагрузкам.

Осложнения

• Повторный разрыв (частота рецидивов после реконструкции составляет 5–10%).
• Повреждение локтевого нерва (временная или постоянная нейропатия).
• Инфекция, тромбоз глубоких вен.
• Посттравматический артроз локтевого сустава.

Значение в спорте

Локтевая коллатеральная связка наиболее известна в контексте профессионального бейсбола, где травма этой связки является одной из самых распространённых среди питчеров. По данным Американской ассоциации ортопедической хирургии (AAOS), частота разрывов UCL среди бейсболистов высшей лиги (MLB) составляет около 1–2% в год, а среди молодых спортсменов (15–19 лет) — до 0,5%. Операция Томми Джона стала настолько распространённой, что в некоторых командах MLB до 30% питчеров перенесли её в той или иной форме.

Помимо бейсбола, повреждения связки встречаются в:

• Метании копья (лёгкая атлетика).
• Гандболе (броски по воротам).
• Теннисе (подача, смэш).
• Волейболе (подача, нападающий удар).
• Водном поло (броски).

Интересные факты

• Первая успешная реконструкция локтевой коллатеральной связки была выполнена в 1974 году доктором Фрэнком Джобом (США). Томми Джон, перенёсший операцию, вернулся в спорт и выиграл 164 игры после восстановления, что превышает его результат до травмы (124 победы).
• В 2012 году японский питчер Дайсукэ Мацузака перенёс операцию Томми Джона, но вернулся на поле только через 2 года.
• В 2020 году в США была разработана методика «внутренней шины» (internal brace), при которой связка усиливается синтетической лентой (FiberTape), что позволяет сократить реабилитацию до 6–8 месяцев.
• В России частота травм локтевой коллатеральной связки среди метателей копья и гандболистов оценивается в 3–5% от всех спортивных травм верхней конечности.

Источники

• Анатомия человека: учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. М. Р. Сапина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Травматология и ортопедия: национальное руководство / Под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Chen F. S., Rokito A. S., Jobe F. W. Medial elbow instability in the throwing athlete: treatment of ulnar collateral ligament injuries // Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. — 2001. — Vol. 9, No. 5. — P. 325–337.
• Bruce J. R., Andrews J. R. Ulnar collateral ligament reconstruction in the throwing athlete: a review of the literature // Orthopedic Clinics of North America. — 2014. — Vol. 45, No. 1. — P. 1–10.
• Доклад Американской ассоциации ортопедической хирургии (AAOS) по спортивным травмам локтя, 2020.