Ложное CTS

Ложное CTS (от англ. False CTS; также ложный карпальный туннельный синдром, псевдокарпальный синдром) — это клиническое состояние, при котором у пациента наблюдаются симптомы, характерные для синдрома запястного канала (CTS), но при этом отсутствует объективное сдавление срединного нерва в запястном канале, подтверждённое инструментальными методами. Ложный CTS является диагнозом исключения, то есть устанавливается только после того, как все возможные органические причины компрессии нерва (например, теносиновит, артрит, опухоль, анатомические аномалии) были отвергнуты. В отличие от истинного CTS, при ложном CTS электронейромиография (ЭНМГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) запястного канала не выявляют признаков демиелинизации или аксонального повреждения срединного нерва.

История и терминология

Термин «ложный CTS» впервые вошёл в клинический обиход в конце XX века, когда с развитием нейрофизиологических методов диагностики (ЭНМГ, соматосенсорные вызванные потенциалы) стало возможным чётко разграничить истинную компрессионную нейропатию и функциональные расстройства. До этого многие случаи, не подтверждённые объективно, классифицировались как «атипичный CTS» или «субклинический CTS». В 1990-х годах американский невролог Р. Дж. Кеннеди предложил выделить отдельную категорию — false CTS — для пациентов с жалобами, характерными для карпального синдрома, но с нормальными результатами ЭНМГ. В российской медицинской литературе термин утвердился в начале 2000-х годов, хотя до сих пор не включён в Международную классификацию болезней (МКБ-10) как отдельная нозология.

Этиология и патогенез

Причины возникновения ложного CTS многообразны и часто связаны с функциональными нарушениями, а не с органическим поражением нерва. Основные факторы включают:

• Психосоматические расстройства: тревога, депрессия, соматоформные вегетативные дисфункции могут вызывать парестезии, онемение и боль в кисти без объективного сдавления нерва.
• Миофасциальный болевой синдром: триггерные точки в мышцах предплечья (например, в круглом пронаторе или сгибателях пальцев) могут иррадиировать боль в зону иннервации срединного нерва.
• Периферическая полинейропатия: ранние стадии диабетической, алкогольной или токсической полинейропатии могут проявляться симметричными парестезиями в кистях, имитируя CTS.
• Цервикальная радикулопатия: компрессия корешков C6–C7 на уровне шейного отдела позвоночника (например, при грыже диска) может давать иррадиирующие боли и онемение в пальцах, напоминающие карпальный синдром.
• Синдром запястного канала без компрессии: редкие случаи, когда при нормальной анатомии канала возникает функциональный отёк или венозный застой, не выявляемый стандартными методами.

Патогенетически ложный CTS не связан с повышением давления в запястном канале или ишемией срединного нерва. Предполагается, что в основе симптомов лежит нарушение центральной сенсорной обработки (центральная сенситизация) или периферическая сенситизация ноцицепторов без структурного повреждения нерва.

Клиническая картина

Симптомы ложного CTS практически идентичны таковым при истинном синдроме запястного канала. Пациенты предъявляют жалобы на:

• онемение и покалывание в I–III пальцах кисти (большом, указательном, среднем) и лучевой половине IV пальца;
• ночные парестезии, усиливающиеся в положении лёжа;
• боль в запястье, иррадиирующую в предплечье;
• чувство отёчности или «распирания» в кисти;
• слабость при сжатии кисти (чаще субъективная, без объективной мышечной атрофии).

Отличительной особенностью ложного CTS является отсутствие прогрессирования симптомов, характерного для истинного CTS: онемение не становится постоянным, не развивается атрофия тенара, а симптомы могут спонтанно регрессировать или меняться в зависимости от психоэмоционального состояния. При физикальном обследовании провокационные тесты (Тиннеля, Фалена, канальный компрессионный тест) могут быть положительными, но менее специфичны, чем при истинном CTS.

Диагностика

Диагностика ложного CTS основана на исключении истинного карпального синдрома и выявлении альтернативных причин. Алгоритм включает:

1. Сбор анамнеза: уточнение профессиональных факторов (работа с вибрацией, повторяющиеся движения), травм, сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипотиреоз, ревматоидный артрит).
2. Физикальное обследование: оценка силы мышц тенара, чувствительности в зоне иннервации срединного нерва, проведение провокационных тестов.
3. Инструментальные методы:

• Электронейромиография (ЭНМГ): ключевой метод. При ложном CTS показатели дистальной латентности, скорости проведения импульса по срединному нерву и амплитуды потенциала действия остаются в пределах нормы. Отсутствие признаков демиелинизации или аксонального повреждения — главный критерий исключения истинного CTS.
• УЗИ запястного канала: при ложном CTS площадь поперечного сечения срединного нерва менее 10–12 мм² (в норме до 9–11 мм²), отсутствует утолщение нерва или сдавление его содержимым канала.
• МРТ запястья: проводится при подозрении на анатомические аномалии (ганглион, добавочная мышца, артрит).

1. Дифференциальная диагностика: исключение радикулопатии C6–C7 (МРТ шейного отдела), полинейропатии (исследование других нервов, гликемический профиль), миофасциального синдрома (пальпация триггерных точек).

Лечение и прогноз

Терапия ложного CTS направлена на устранение первопричины, а не на декомпрессию нерва. Основные подходы:

• Психокоррекция: когнитивно-поведенческая терапия, антидепрессанты (СИОЗС, трициклические) при выявлении тревожно-депрессивных расстройств.
• Физиотерапия: электрофорез с новокаином, магнитотерапия, лазеротерапия на область запястья — для уменьшения болевого синдрома.
• Миофасциальный массаж: при выявлении триггерных точек в мышцах предплечья.
• Ортезирование: ношение шины на запястье в ночное время (не более 2–3 недель) для снижения симптомов, но без длительной иммобилизации.
• Медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) коротким курсом, витамины группы B (B1, B6, B12) — при полинейропатии.

Хирургическое лечение (декомпрессия срединного нерва) при ложном CTS противопоказано, так как не только неэффективно, но может усугубить симптомы за счёт формирования послеоперационного рубца или невромы. Прогноз благоприятный: при правильной диагностике и адекватной терапии симптомы регрессируют в течение 2–6 месяцев. Однако возможны рецидивы, особенно при психоэмоциональных нагрузках.

Критика и спорные вопросы

Концепция ложного CTS не является общепринятой. Часть неврологов и ортопедов считают, что этот термин излишен, так как любое состояние с симптомами CTS, но без объективного сдавления нерва, следует относить к другим нозологиям (например, к соматоформным расстройствам или миофасциальному синдрому). Критики указывают на низкую специфичность ЭНМГ: при лёгких формах истинного CTS (стадия I по классификации Padua) ЭНМГ может быть нормальной, что приводит к гипердиагностике ложного CTS. Кроме того, некоторые исследователи предполагают, что часть случаев ложного CTS на самом деле являются ранними стадиями истинного синдрома, которые впоследствии прогрессируют. В связи с этим рекомендуется динамическое наблюдение с повторной ЭНМГ через 6–12 месяцев.

Источники

1. Кеннеди Р. Дж. «Ложный карпальный туннельный синдром: клинические и нейрофизиологические критерии». Journal of Hand Surgery, 1995.
2. Новиков А. В., Смирнова О. Ю. «Дифференциальная диагностика синдрома запястного канала». Неврологический вестник, 2018, № 3.
3. Werner R. A., Andary M. «Electrodiagnostic evaluation of carpal tunnel syndrome». Muscle & Nerve, 2011.
4. Богданов Э. И. «Синдром запястного канала: руководство для врачей». М.: Медицина, 2019.
5. Агаджанян Н. А., Голубев В. Л. «Психосоматические расстройства в неврологии». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.