Синдром запястного канала

Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром, КТС) — это компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва, возникающая в результате его сдавления в запястном (карпальном) канале. Заболевание является наиболее распространённым видом туннельной невропатии и проявляется болью, онемением, парестезиями и слабостью в области кисти, иннервируемой срединным нервом. Синдром запястного канала часто рассматривается как профессиональное заболевание, связанное с монотонной нагрузкой на кисть.

Анатомия запястного канала

Запястный канал (canalis carpi) представляет собой узкое анатомическое пространство, расположенное на ладонной поверхности запястья. Его стенки образованы костями запястья (образуют жёлоб) и поперечной связкой запястья (retinaculum flexorum), которая натянута над этим жёлобом. Через канал проходят сухожилия мышц-сгибателей пальцев (всего 9 сухожилий) и срединный нерв (nervus medianus). Срединный нерв обеспечивает чувствительность большого, указательного, среднего и части безымянного пальцев, а также двигательную иннервацию мышц возвышения большого пальца (тенара). В норме канал имеет определённый объём, и проходящие структуры не испытывают сдавления. При увеличении объёма содержимого канала или сужении его просвета возникает компрессия срединного нерва.

Этиология и факторы риска

Синдром запястного канала может быть идиопатическим (причина не установлена) или вторичным, обусловленным конкретными факторами.

Анатомические и механические факторы

• Повторяющиеся движения кистью: длительная работа за компьютером (печать, использование мыши), работа на конвейере, игра на музыкальных инструментах, вязание, работа с вибрационным инструментом.
• Травмы запястья: переломы, вывихи, ушибы, которые приводят к деформации канала или отёку.
• Аномалии строения: врождённая узость канала, наличие добавочных мышц или сухожилий.

Системные заболевания и состояния

• Эндокринные нарушения: сахарный диабет, гипотиреоз, акромегалия.
• Воспалительные заболевания: ревматоидный артрит, подагра, теносиновит (воспаление сухожильных влагалищ).
• Беременность и менопауза: гормональные изменения могут вызывать задержку жидкости и отёк тканей, что увеличивает объём содержимого канала.
• Ожирение: избыточная масса тела повышает риск развития КТС.
• Амилоидоз: отложение амилоида в тканях может сужать канал.

Профессиональные факторы

Синдром запястного канала признан профессиональным заболеванием у работников, чья деятельность связана с длительным напряжением кисти, вибрацией или повторяющимися движениями (например, сборщики, упаковщики, музыканты, массажисты, операторы ПК). В России он включён в перечень профессиональных заболеваний.

Патогенез

Основной механизм развития КТС — хроническая компрессия срединного нерва в запястном канале. Сдавление приводит к нарушению кровоснабжения нерва (ишемии) и его механическому повреждению. Вначале страдает миелиновая оболочка, что вызывает замедление проведения нервного импульса. При длительном сдавлении развивается демиелинизация и аксональная дегенерация, что ведёт к необратимому повреждению нерва. Патологический процесс усиливается за счёт отёка и воспаления в канале, которые могут быть вызваны как механическими, так и системными факторами. В результате формируется порочный круг: компрессия -> отёк -> усиление компрессии.

Классификация

В клинической практике используется классификация по степени тяжести, основанная на клинических проявлениях и данных электронейромиографии (ЭНМГ):

• Лёгкая степень: периодические парестезии (онемение, покалывание) в пальцах, особенно ночью, симптомы проходят при встряхивании кисти. ЭНМГ может показывать незначительное замедление скорости проведения.
• Средняя степень: постоянные или частые симптомы, нарушение чувствительности, возможна слабость мышц тенара. ЭНМГ демонстрирует умеренное замедление проведения.
• Тяжёлая степень: постоянная боль, выраженная слабость и атрофия мышц возвышения большого пальца, потеря чувствительности в зоне иннервации срединного нерва. ЭНМГ показывает значительное снижение амплитуды и скорости проведения, вплоть до блока проведения.

Клиническая картина

Симптомы развиваются постепенно, часто на одной руке (обычно доминирующей), но могут быть двусторонними.

Основные симптомы

• Парестезии: онемение, покалывание, жжение в большом, указательном, среднем и половине безымянного пальца. Симптомы усиливаются ночью или после длительной работы кистью.
• Боль: может быть тупой, ноющей, распространяться на предплечье, плечо, реже на шею. Боль часто уменьшается после встряхивания кисти.
• Нарушение чувствительности: снижение тактильной, болевой и температурной чувствительности в зоне иннервации срединного нерва.
• Двигательные нарушения: слабость при захвате предметов, трудности с мелкой моторикой (застёгивание пуговиц, удержание мелких предметов). При длительном течении развивается атрофия мышц тенара (западение ладони).

Провокационные тесты

Для диагностики используются клинические тесты:

• Тест Тинеля: постукивание по запястному каналу вызывает покалывание в пальцах.
• Тест Фалена: максимальное сгибание кисти на 1 минуту провоцирует симптомы.
• Тест с поднятием руки: поднятие руки вверх на 1-2 минуты усиливает симптомы.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра и инструментальных методов.

Инструментальные методы

• Электронейромиография (ЭНМГ): «золотой стандарт» диагностики. Позволяет оценить скорость проведения импульса по срединному нерву, выявить замедление или блок проведения. ЭНМГ также помогает дифференцировать КТС от других невропатий (например, радикулопатии).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): позволяет визуализировать срединный нерв, оценить его толщину и площадь поперечного сечения, выявить наличие отёка или сдавления.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): используется редко, в сложных случаях для исключения опухолей, аномалий или других причин компрессии.

Дифференциальная диагностика

Синдром запястного канала необходимо отличать от:

• Радикулопатии C6-C7 (шейного отдела позвоночника).
• Синдрома кубитального канала (компрессия локтевого нерва).
• Полинейропатии (например, диабетической).
• Болезни Рейно.
• Артроза запястно-пястного сустава большого пальца.

Лечение

Лечение зависит от степени тяжести, длительности симптомов и причины заболевания.

Консервативное лечение

Применяется при лёгкой и средней степени тяжести.

• Иммобилизация: ношение ортеза (шины) на запястье в нейтральном положении, особенно на ночь, для уменьшения сдавления.
• Медикаментозная терапия:
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для уменьшения воспаления и боли.
• Кортикостероиды (местные инъекции в запястный канал) для быстрого снятия отёка и воспаления.
• Витамины группы B (нейротропные) для улучшения метаболизма нерва.
• Физиотерапия: ультразвук, лазеротерапия, магнитотерапия, электрофорез, лечебная физкультура.
• Эргономическая коррекция: изменение рабочего места, использование эргономичных клавиатур и мышей, перерывы в работе.

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии в течение 3-6 месяцев, при выраженной слабости или атрофии мышц, а также при тяжёлой степени по ЭНМГ.

• Операция декомпрессии срединного нерва: рассечение поперечной связки запястья, что увеличивает объём канала и устраняет сдавление. Операция может проводиться открытым доступом (через разрез на ладони) или эндоскопически (через небольшой прокол). Эндоскопическая техника менее травматична и позволяет быстрее восстановиться.

Прогноз

При своевременном лечении прогноз благоприятный. У большинства пациентов после консервативной терапии или операции симптомы значительно уменьшаются или исчезают. При длительном сдавлении и развитии атрофии мышц восстановление может быть неполным. Рецидивы возможны, особенно при сохранении провоцирующих факторов.

Профилактика

Для снижения риска развития синдрома запястного канала рекомендуется:

• Соблюдать эргономику рабочего места: правильное положение кисти, использование подставок для запястья.
• Делать регулярные перерывы в работе, выполнять упражнения для кистей (вращение, сгибание-разгибание).
• Избегать длительного сжатия кисти в кулак или чрезмерного сгибания/разгибания запястья.
• Контролировать массу тела, лечить сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз).
• При появлении первых симптомов (ночное онемение пальцев) обратиться к врачу.

Эпидемиология

Синдром запястного канала является наиболее частой туннельной невропатией. Распространённость в общей популяции составляет от 1% до 5%, причём у женщин заболевание встречается в 3-5 раз чаще, чем у мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст 40-60 лет. В России, по данным различных исследований, частота КТС среди работников, занятых монотонным ручным трудом, может достигать 10-15%.

Интересные факты

• Впервые синдром запястного канала был описан в 1854 году британским хирургом Джеймсом Педжетом.
• В 1990-х годах, с распространением компьютеров, КТС стал называться «синдромом компьютерной мыши», хотя его связь с работой за ПК остаётся предметом дискуссий.
• У некоторых пациентов симптомы могут спонтанно исчезать без лечения, особенно на ранних стадиях.
• Операция по декомпрессии срединного нерва является одной из самых распространённых в хирургии кисти.

Источники

• Клинические рекомендации «Синдром запястного канала» (Министерство здравоохранения РФ, 2021).
• Неврология. Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Профессиональные заболевания: руководство для врачей / под ред. Н. Ф. Измерова. — М.: Медицина, 2011.
• Учебник по неврологии / под ред. В. А. Парфенова. — М.: МИА, 2019.
• Статья «Carpal Tunnel Syndrome» в журнале American Family Physician, 2016.
• Данные Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) о профессиональных заболеваниях.