Миелопролиферативные заболевания крови¶

Миелопролиферативные заболевания — это группа опухолевых болезней костного мозга, при которых происходит избыточная продукция одного или нескольких типов зрелых клеток крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) в результате автономной, неконтролируемой пролиферации патологических клеток-предшественников миелоидного ростка. Термин предложен немецким патологом Вильгельмом Гуго Килом в 1951 году. К группе относят хронический миелолейкоз, истинную полицитемию, эссенциальную тромбоцитемию, первичный миелофиброз и некоторые редкие формы.

¶Этиология и патогенез

Ключевую роль в развитии большинства миелопролиферативных заболеваний играют приобретенные соматические мутации в гемопоэтических стволовых клетках. Наиболее значимая — мутация JAK2 V617F, обнаруживаемая примерно у 95 % пациентов с истинной полицитемией и у 50–60 % больных эссенциальной тромбоцитемией и первичным миелофиброзом. Реже выявляют мутации в генах MPL (рецептор тромбопоэтина) и CALR (кальцретикулин). Наличие этих мутаций приводит к постоянной активации сигнальных путей JAK-STAT, что обеспечивает автономный рост клеток независимо от внешних стимулов.

Хронический миелолейкоз характеризуется транслокацией t(9;22), формирующей филадельфийскую хромосому и химерный ген BCR-ABL1 — тирозинкиназу с constitutive активностью. Эта мутация является и диагностическим маркером, и мишенью для таргетной терапии.

Факторы риска включают возраст (заболевания чаще диагностируют после 60 лет), воздействие ионизирующего излучения и некоторых химических веществ (бензола). Наследственная предрасположенность играет ограниченную роль, хотя описаны семейные случаи.

¶Классификация

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2016 и 2022 годы), к миелопролиферативным неоплазиям относят:

Выделяют также миелопролиферативные/миелодиспластивные смешанные неоплазии — заболевания, сочетающие признаки обеих групп.

¶Клинические проявления

Симптоматика зависит от конкретного заболевания и стадии. Для истинной полицитемии характерны кожный зуд (особенно после водных процедур), покраснение лица, головные боли, утомляемость, тромбозы. Эссенциальная тромбоцитемия может протекать бессимптомно или проявляться тромбозами и кровотечениями. Первичный миелофиброз сопровождается спленомегалией, потерей веса, ночной потливостью, анемией.

При хроническом миелолейкозе в хронической фазе преобладают неспецифические жалобы: слабость, потливость, тяжесть в левом подреберье из-за увеличения селезёнки. Без лечения заболевание трансформируется в акселерированную и бластную фазы.

¶Диагностика

Основные методы включают общий анализ крови, трепанобиопсию костного мозга с морфологическим исследованием, цитогенетический анализ (выявление филадельфийской хромосомы), молекулярно-генетическое тестирование (JAK2, MPL, CALR, BCR-ABL1). Дополнительно применяют УЗИ и КТ органов брюшной полости для оценки спленомегалии.

¶Лечение

Тактика зависит от заболевания. При хроническом миелолейкозе применяют ингибиторы тирозинкиназ (иматиниб, дазатиниб, нилотиниб), которые изменили прогноз и сделали хроническую фазу управляемой. При истинной полицитемии используют аспирин, флеботомию, гидроксимочевину, интерферон альфа. При эссенциальной тромбоцитемии с низким риском ограничиваются наблюдением; при высоком риске назначают гидроксимочевину или агрессивную терапию интерфероном.

При первичном миелофиброзе показана трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — единственный метод, потенциально излечивающий болезнь. Трансформация в острый лейкоз требует применения цитостатической химиотерапии.

¶Прогноз

Прогноз варьирует. Хронический миелолейкоз при адекватной терапии ингибиторами киназы позволяет достичь выживаемости, сопоставимой с общей популяцией. Истинная полицитемия и эссенциальная тромбоцитемия при правильном ведении дают медиану выживаемости, близкую к нормальной, хотя сохраняется риск трансформации в миелофиброз или острый лейкоз (около 10–20 % случаев). Первичный миелофиброз имеет наиболее неблагоприятный прогноз: медиана выживаемости составляет 6–10 лет, при неблагоприятных факторах — существенно меньше.

¶Распространённость

Миелопролиферативные заболевания диагностируют с частотой около 5–10 случаев на 100 000 населения в год. Истинная полицитемия и эссенциальная тромбоцитемия чаще выявляются у жителей Северной Европы. В России ежегодно регистрируют тысячи новых случаев, преимущественно среди пациентов старше 50 лет.

Источники: ВОЗ Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (2022); клинические рекомендации Российского общества гематологов; учебник «Гематология» под ред. В. Г. Савченко.