Миелофиброз костного мозга¶

Миелофиброз — это хроническое миелопролиферативное заболевание системы крови, при котором в костном мозге происходит избыточное разрастание соединительной (фиброзной) ткани, постепенно вытесняющей нормальные кроветворные клетки. В результате кроветворение частично перемещается из костного мозга в другие органы — селезёнку и печень (экстрамедуллярное кроветворение). Заболевание относится к группе Ph-негативных миелопролиферативных новообразований наряду с истинной полицитемией и эссенциальной тромбоцитемией.

¶История изучения

Термин «миелофиброз» утвердился в гематологии в XX веке, однако описание болезни известно с конца XIX столетия. В 1879 году немецкий врач Густав Хойбнер впервые описал сочетание увеличенной селезёнки, анемии и изменений костного мозга у пациента. Позднее, в 1951 году, американский гематолог Уильям Дамешек предложил объединить несколько сходных состояний под общим названием «миелофиброз», а в 1960-х годах сформировалась современная классификация миелопролиферативных заболеваний. В 2005 году была выявлена ключевая роль мутации гена JAK2 (JAK2 V617F) в патогенезе этих болезней, что существенно изменило диагностику.

¶Классификация

Различают несколько форм:

• Первичный миелофиброз — самостоятельное заболевание, развивающееся без предшествующей патологии крови.
• Вторичный миелофиброз — возникает на фоне других миелопролиферативных новообразований (истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии) либо как реакция на опухоли, инфекции, аутоиммунные процессы.
• Острый (злокачественный) миелофиброз — редкий быстро прогрессирующий вариант, чаще у пожилых.

В международной классификации ВОЗ первичный миелофиброз подразделяют на стадии: префибротическую (раннюю, клеточную) и фибротическую (развёрнутую, с выраженным фиброзом).

¶Причины и патогенез

В основе болезни лежит приобретённая мутация в кроветворной стволовой клетке. Наиболее частая — мутация JAK2 V617F, встречающаяся примерно у половины пациентов. Реже обнаруживаются мутации генов CALR (у 20–25 %) и MPL (у 5–10 %). Эти изменения приводят к гиперактивации сигнальных путей, регулирующих размножение клеток-предшественников.

Ключевое звено патогенеза — избыточная продукция цитокинов и факторов роста (в частности, TGF-β), которые стимулируют фибробласты костного мозга. Те начинают синтезировать коллаген и ретикулин, замещая нормальную гемопоэтическую ткань. Поскольку выработка клеток крови нарушается, организм компенсирует дефицит за счёт очагов кроветворения в селезёнке и печени, что ведёт к их увеличению.

¶Клиническая картина

Заболевание развивается постепенно, чаще у людей старше 50–60 лет; мужчины и женщины болеют примерно одинаково. На ранних стадиях симптомы могут отсутствовать. По мере прогрессирования появляются:

• слабость, повышенная утомляемость, одышка при нагрузке (следствие анемии);
• увеличение селезёнки (спленомегалия), иногда значительное, с чувством тяжести в левом подреберье;
• увеличение печени (гепатомегалия);
• ночная потливость, лихорадка, потеря массы тела;
• кожный зуд, усиливающийся после тёплого душа;
• склонность к кровоточивости или, наоборот, к тромбозам.

Характерный признак — так называемые «симптомы интоксикации» (конституциональные симптомы), отражающие активность опухолевого процесса.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании комплекса исследований:

Важно исключить вторичный фиброз, вызванный другими заболеваниями, а также хронический миелолейкоз (для него характерна «филадельфийская» хромосома, отсутствующая при миелофиброзе).

¶Лечение

Полного излечения, кроме трансплантации костного мозга, не существует. Терапия направлена на облегчение симптомов и замедление прогрессирования:

• Ингибиторы JAK (например, руксолитиниб) — уменьшают размеры селезёнки и конституциональные симптомы;
• Гидроксикарбамид — снижает число клеток крови при гиперлейкоцитозе;
• Препараты интерферона — применяются у части пациентов;
• Переливания эритроцитарной массы — при тяжёлой анемии;
• Спленэктомия — в редких случаях при мучительной спленомегалии;
• Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — единственный радикальный метод, доступный ограниченному кругу больных.

Прогноз варьирует: у части пациентов болезнь протекает годами относительно стабильно, у других быстро прогрессирует. Основные осложнения — тяжёлая анемия, инфекции, тромбозы, а у 10–20 % больных со временем развивается острый миелоидный лейкоз.

¶Значение и исследования

Миелофиброз остаётся предметом активного изучения в гематологии. Открытие мутаций JAK2, CALR и MPL позволило не только уточнить механизмы болезни, но и создать таргетные препараты. В России диагностику и лечение проводят гематологические центры и отделения, а научные исследования ведутся в профильных институтах. Совершенствование методов раннего выявления и появление новых лекарственных средств постепенно улучшают качество жизни пациентов.

Источники: Всемирная организация здравоохранения (классификация опухолей кроветворной и лимфоидной тканей); Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению миелопролиферативных новообразований; обзорные публикации по гематологии; материалы медицинских энциклопедических изданий.