Истинная полицитемия: симптомы и лечение¶

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) — хроническое миелопролиферативное заболевание кроветворной системы, при котором костный мозг избыточно продуцирует эритроциты, а в большинстве случаев также лейкоциты и тромбоциты. Относится к группе опухолей крови с преимущественным поражением эритроидного ростка и характеризуется увеличением массы циркулирующих эритроцитов, повышением гематокрита и вязкости крови. Заболевание впервые подробно описано французским врачом Анри Вакезом в 1892 году, отсюда историческое название — болезнь Вакеза.

¶История изучения

Термин «полицитемия» ввёл в 1903 году немецкий врач Пауль Карно, а представление об истинной полицитемии как самостоятельной нозологической форме сформировал в начале XX века. Долгое время заболевание противопоставляли относительному эритроцитозу, при котором число эритроцитов растёт лишь за счёт сгущения плазмы. В 1950–1960-х годах были описаны мутации и клональная природа процесса, что подтвердило опухолевую природу болезни. В 2005 году обнаружена соматическая мутация гена JAK2 (JAK2 V617F), встречающаяся примерно у 95 % пациентов, что стало ключевым этапом в понимании патогенеза.

¶Причины и патогенез

В основе заболевания лежит приобретённая мутация в гемопоэтической стволовой клетке. Наиболее частая мутация — JAK2 V617F, реже — мутации в гене JAK2 (экзон 12) или в гене CALR. Эти изменения приводят к постоянной активации сигнального пути JAK-STAT, из-за чего клетки-предшественники эритропоэза размножаются независимо от регуляции эритропоэтином. Заболевание не является наследственным, хотя описаны редкие семейные случаи. Средний возраст начала — 60–65 лет, у мужчин встречается несколько чаще, чем у женщин.

¶Клиническая картина

Симптомы связаны с повышенной вязкостью крови, гиперволемией и нарушением микроциркуляции:

• головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения;
• кожный зуд, усиливающийся после тёплого душа;
• покраснение лица, эритромелалгия (жгучие боли в пальцах);
• повышенная утомляемость, слабость;
• артериальная гипертензия, тромбозы и кровотечения;
• увеличение селезёнки (спленомегалия) и печени.

Характерный внешний признак — плетора: багрово-красный оттенок кожи лица и шеи, инъецированные склеры.

¶Осложнения

Основные угрозы — тромботические и геморрагические осложнения: инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз вен портальной системы, эмболия лёгочной артерии. Возможна трансформация в миелофиброз или острый лейкоз, особенно при длительном течении. Часто развивается вторичная подагра из-за повышенного распада нуклеиновых кислот.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании критериев ВОЗ, включающих:

Проводят общий анализ крови, определение массы эритроцитов, молекулярно-генетическое исследование, трепанобиопсию костного мозга. Дифференциальную диагностику проводят с относительным эритроцитозом, вторичными полицитемиями при гипоксии, опухолях почек и других состояниях.

¶Лечение

Терапия направлена на снижение риска тромбозов и контроль гематокрита.

• Кровопускания (флеботомия) — базовый метод, позволяющий удерживать гематокрит ниже 45 %.
• Циторедуктивная терапия — гидроксикарбамид, интерферон альфа; применяется при высоком риске тромбозов.
• Аспирин в низких дозах для профилактики тромботических осложнений.
• Ингибиторы JAK (руксолитиниб) — при резистентности к стандартной терапии.
• Симптоматическое лечение — антигистаминные средства при зуде, аллопуринол при гиперурикемии.

Пациентам рекомендуют контроль артериального давления, отказ от курения, достаточную гидратацию.

¶Прогноз и эпидемиология

Заболеваемость составляет примерно 1–2 случая на 100 тысяч населения в год. При адекватном лечении медиана выживаемости превышает 15–20 лет. Основные причины смерти — тромбозы, кровоизлияния и трансформация в острый лейкоз. Регулярное наблюдение гематолога и контроль показателей крови существенно улучшают прогноз.

¶Интересные факты

• Название «болезнь Вакеза» сохраняется в медицинской литературе в честь первоописателя.
• Мутация JAK2 V617F встречается не только при истинной полицитемии, но и при других миелопролиферативных заболеваниях.
• Повышенная вязкость крови у пациентов иногда приводит к парадоксальному сочетанию тромбозов и кровоточивости.

Источники: гематологические руководства, материалы Всемирной организации здравоохранения, публикации по миелопролиферативным новообразованиям, клинические рекомендации по диагностике и лечению истинной полицитемии.