Мицетома: мадурская стопа и грибковые поражения¶
Мицетома — хроническое прогрессирующее инфекционное заболевание, поражающее преимущественно подкожную жировую клетчатку, мышцы и кости, чаще всего нижних конечностей. Характеризуется образованием плотных воспалительных инфильтратов, абсцессов и свищевых ходов, через которые выделяются гной и специфические друзы — скопления возбудителя. В клинической литературе закрепилось второе название болезни — мадурская стопа (по историческому названию индийского региона Мадура, где заболевание было впервые подробно описано в XIX веке).
¶Этиология и классификация
Возбудителями мицетомы выступают две принципиально разные группы микроорганизмов, что определяет разделение болезни на два основных типа.
| Тип | Возбудители | Распространение |
|---|---|---|
| Эумицетома (грибковая) | Madurella mycetomatis, Madurella grisea, Leptosphaeria senegalensis, Exophiala jeanselmei и другие грибы | Тропики и субтропики, засушливые зоны |
| Актиномицетома (бактериальная) | Nocardia brasiliensis, Actinomadura madurae, Streptomyces somaliensis, Actinomadura pelletieri | Повсеместно, включая умеренные широты |
Эумицетома вызывается истинными грибами, актиномицетома — аэробными актиномицетами (бактериями, близкими к грибам по морфологии). Различие принципиально, поскольку подходы к лечению разнятся: грибковые формы устойчивы к антибактериальным препаратам, а актиномицетомы в ряде случаев поддаются антибиотикотерапии.
¶История изучения
Первое развёрнутое описание болезни принадлежит британскому врачу Джону Гиллу, работавшему в Мадуре (Южная Индия) и опубликовавшему наблюдения в 1842 году. Термин «мицетома» предложил в 1860 году французский хирург Анри Вансан, ошибочно полагавший, что все случаи имеют грибковую природу. Бактериальную этиологию актиномицетомы доказал в 1894 году французский исследователь Жан Нокар, описавший возбудителя Nocardia.
В России первые описания мицетомы относятся к концу XIX — началу XX века и связаны преимущественно с наблюдениями в Средней Азии. Систематическое изучение проблемы активизировалось во второй половине XX века в связи с расширением контактов со странами тропического пояса.
¶География и факторы риска
Мицетома распространена преимущественно между 30° северной и южной широты — в так называемом «поясе мицетомы». Наибольшая заболеваемость регистрируется в Судане, Мексике, Индии, Сенегале, Сомали, Йемене. В России заболевание встречается редко, преимущественно как завозное; единичные случаи описывались в Средней Азии и Закавказье.
Основные факторы риска:
- ходьба босиком по почве, загрязнённой растительными остатками и колючками;
- микротравмы кожи, занозы, укусы насекомых;
- сельскохозяйственный труд, связанный с контактом с землёй;
- проживание в эндемичных районах с жарким сухим климатом.
Инкубационный период варьирует от нескольких недель до нескольких лет. Мужчины болеют чаще женщин, что связывают с профессиональными особенностями.
¶Клиническая картина
Заболевание развивается медленно. На месте внедрения возбудителя формируется безболезненный плотный узел, постепенно увеличивающийся в размерах. Со временем образуются множественные абсцессы, которые вскрываются наружу с формированием свищей. Через свищевые ходы выделяется серозно-гнойный экссудат, содержащий характерные зернистые друзы — диагностический признак мицетомы.
По мере прогрессирования процесс распространяется на фасции, мышцы и кости, вызывая остеомиелит, деструкцию и деформацию стопы. Функция конечности нарушается, возможна инвалидизация. Общее состояние длительное время остаётся удовлетворительным, лихорадка и интоксикация нехарактерны. Без лечения болезнь может длиться десятилетиями.
¶Диагностика
Диагностика основывается на комплексе методов:
- Клинический осмотр — выявление свищей, деформации, характерных друз.
- Микроскопия отделяемого — обнаружение друз и определение их окраски (чёрные зерна типичны для Madurella, белые и жёлтые — для актиномицетов).
- Культуральное исследование — посев на специальные среды для идентификации возбудителя.
- Визуализация — рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография для оценки распространения на кости и мягкие ткани.
- Гистология биоптата — подтверждение инвазии и типа возбудителя.
Дифференциальную диагностику проводят с туберкулёзом костей, остеомиелитом иной этиологии, опухолями, актиномикозом.
¶Лечение
Терапия зависит от типа возбудителя и стадии процесса.
- Медикаментозное: при актиномицетоме применяют антибактериальные средства (дапсон, триметоприм-сульфаметоксазол, амикацин); при эумицетоме — противогрибковые препараты (итраконазол, вориконазол, позаконазол).
- Хирургическое: иссечение поражённых тканей, при обширной деструкции — ампутация конечности.
- Комбинированное: сочетание оперативного вмешательства с длительной медикаментозной терапией.
Консервативное лечение малоэффективно при запущенных грибковых формах. Прогноз при раннем обращении относительно благоприятный, при позднем — часто неблагоприятный.
¶Профилактика
Специфическая вакцинопрофилактика отсутствует. Меры предупреждения включают ношение обуви в эндемичных зонах, обработку микротравм, защиту кожи при сельскохозяйственных работах. Раннее обращение к врачу при появлении длительно незаживающих узлов и свищей повышает шансы на успешное лечение.
¶Значение и современное состояние проблемы
Мицетома входит в перечень забытых тропических болезней, признанных Всемирной организацией здравоохранения. По оценкам, в мире ежегодно регистрируется несколько тысяч новых случаев, преимущественно в бедных регионах с ограниченным доступом к медицинской помощи. В России проблема имеет значение главным образом в контексте дифференциальной диагностики у пациентов, прибывших из эндемичных стран, а также у лиц, длительно работавших в тропиках.
Источники: руководства по тропической медицине, материалы Всемирной организации здравоохранения, публикации по медицинской микологии и инфекционным болезням.