Мышечная дистрофия Дюшенна¶

Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) — наиболее распространённая и тяжёлая форма наследственных миопатий, характеризующаяся прогрессирующей дегенерацией и слабостью скелетных мышц. Заболевание обусловлено мутацией гена DMD, кодирующего белок дистрофин, и наследуется по X-сцепленному рецессивному типу. Впервые описано французским неврологом Гийомом Бенжаменом Аманом Дюшенном в 1861 году.

¶Этиология и генетика

Причиной заболевания служат мутации в гене DMD, расположенном на коротком плече X-хромосомы (локус Xp21.2). Ген является одним из крупнейших в человеческом геноме и кодирует белок дистрофин, который обеспечивает стабильность мышечного волокна при сокращении. При МДД мутация приводит к полному отсутствию дистрофина, тогда как при более лёгкой форме — мышечной дистрофии Беккера — белок синтезируется частично или в изменённом виде.

Поскольку ген локализован в X-хромосоме, болеют преимущественно мальчики, получающие дефектную хромосому от матери-носительницы. Частота встречаемости составляет примерно 1 случай на 3500–5000 новорождённых мальчиков. Около трети случаев обусловлены спонтанными (de novo) мутациями, не связанными с наследованием.

¶Патогенез

Отсутствие дистрофина ведёт к нарушению целостности мышечного волокна. При каждом сокращении мембрана клетки (сарколемма) повреждается, ионы кальция проникают внутрь, запуская каскад деструктивных процессов. Мышечные волокна постепенно замещаются соединительной и жировой тканью. Воспалительные реакции и хроническое повреждение усиливают дегенерацию. Процесс затрагивает прежде всего поперечно-полосатые мышцы, а также в меньшей степени сердечную мышцу.

¶Клиническая картина

Первые симптомы обычно проявляются в возрасте 2–5 лет. Родители замечают, что ребёнок поздно начинает ходить, часто падает, испытывает трудности при подъёме по лестнице и вставании с пола. Характерный признак — симптом Говерса: ребёнок при вставании «взбирается» руками по собственным ногам. Отмечается увеличение икроножных мышц (псевдогипертрофия) при нарастающей слабости.

Постепенно слабость распространяется на мышцы таза, плечевого пояса, спины. Формируются поясничный лордоз, крыловидные лопатки, нарушается походка («утиная»). К 10–12 годам большинство больных утрачивают способность передвигаться самостоятельно и нуждаются в инвалидной коляске. В подростковом возрасте развиваются дыхательная недостаточность вследствие слабости дыхательных мышц и кардиомиопатия. Продолжительность жизни при естественном течении обычно не превышает 20–30 лет; основной причиной смерти являются дыхательные и сердечные осложнения.

¶Диагностика

Диагностика включает несколько этапов:

Биохимический анализ крови — многократное повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК), которое выявляется ещё до появления симптомов.
Генетическое тестирование — поиск мутаций в гене DMD методом секвенирования или MLPA; позволяет подтвердить диагноз и определить носительство у родственников.
Мышечная биопсия — иммуногистохимическое исследование на наличие дистрофина; применяется реже в связи с развитием генетических методов.
Электромиография — выявляет признаки миопатического поражения.
Молекулярно-генетическое консультирование семьи — важно для оценки риска повторного рождения больного ребёнка.

¶Лечение

Полного излечения на современном этапе не существует. Терапия направлена на замедление прогрессирования и поддержание качества жизни:

Кортикостероиды (преднизолон, дефлазакорт) — замедляют потерю мышечной силы, но имеют выраженные побочные эффекты.
Симптоматическое лечение — физиотерапия, лечебная физкультура, ортопедическая коррекция контрактур.
Респираторная поддержка — неинвазивная вентиляция лёгких на поздних стадиях.
Кардиологическое наблюдение — контроль функции сердца, применение ингибиторов АПФ и бета-блокаторов.
Генотерапевтические подходы — разработка препаратов на основе антисмысловых олигонуклеотидов (этеплирсен, голодирсен) и генной терапии; часть из них одобрена в отдельных странах.

В России помощь пациентам оказывают специализированные центры, ведётся работа по расширению доступности генетической диагностики и патогенетической терапии.

¶Эпидемиология и прогноз

МДД встречается повсеместно с одинаковой частотой во всех популяциях. Прогноз зависит от своевременности диагностики и объёма поддерживающей терапии. Современные методы позволяют продлить жизнь пациентов до 30–40 лет и более. Активно ведутся клинические исследования, направленные на восстановление синтеза дистрофина.

¶Источники

Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению мышечной дистрофии Дюшенна
Duchenne G. B. De l'électrisation localisée et de son application à la pathologie et à la thérapeutique
Данные международных регистров нервно-мышечных заболеваний
Публикации по молекулярной генетике нервно-мышечных болезней