Офтальмоскопия — метод осмотра глазного дна¶
Офтальмоскопия — неинвазивный метод клинического обследования, заключающийся в визуализации внутренних структур глаза (сетчатки, зрительного нерва, сосудистой оболочки) с помощью офтальмоскопа. Является основным способом оценки состояния глазного дна и включается в стандартный комплекс офтальмологического осмотра. Позволяет выявлять как локальные окулярные заболевания, так и системные патологии — гипертоническую болезнь, сахарный диабет, некоторые нейродегенеративные процессы.
¶История
Метод был предложен немецким врачом Германом Гельмгольцем в 1851 году, который разработал первый офтальмоскоп — прибор, сочетающий линзу и плоское зеркало с отверстием. Принцип действия заключался в отражении светового пучка в полость глаза и наблюдении отражённого изображения глазного дна через то же отверстие. Изобретение Гельмгольца позволило впервые в клинической практике детально рассмотреть сетчатку и зрительный нерв живого человека.
В дальнейшем конструкция совершенствовалась. В 1852 году Рутерфорд Оуэнс разработал рефракционный (непрямой) метод офтальмоскопии, при котором наблюдатель рассматривает глазное дно через линзу, а не непосредственно. В 1903 году Густав Аксенфельд и чешский окулист Ян Евгений Пуркинье создали электрический офтальмоскоп, оснащённый автономным источником света, что избавило от необходимости использовать отражённый дневной свет. В XX веке появились щелевые лампы с приставными офтальмоскопами, а в конце века — цифровые и фундус-камеры, позволяющие документировать изображение.
¶Виды офтальмоскопии
По способу получения изображения различают:
- Прямую офтальмоскопию — наблюдение непосредственно через офтальмоскоп, приближённый к глазу обследуемого. Изображение глазного дна видно увеличенным и прямым (не перевёрнутым). Метод даёт высокое увеличение (около 15 крат), но ограниченный обзор — примерно 10–15° сетчатки.
- Непрямую (рефракционную) офтальмоскопию — осмотр через дополнительную линзу с расстояния 50–70 см. Изображение перевёрнутое, но обзор шире, метод позволяет оценить периферические отделы сетчатки.
- Биомикроскопию глазного дна — осмотр с помощью щелевой лампы и специальной линзы Гольдмана или её аналогов, что даёт стереоскопическое изображение и возможность послойной оценки структур.
По типу источника света и способу фиксации изображения выделяют офтальмоскопию с ручным офтальмоскопом, автоматическую (не мидриатическую) цифровую фундус-графию и флуоресцентную ангиографию сетчатки, которая является расширением офтальмоскопических возможностей.
¶Проведение исследования
Перед исследованием врач может закапать капли для расширения зрачка (мидриатики) — тропикамид, циклопентолат. Расширение зрачка необходимо для получения широкого обзора, особенно для осмотра периферии сетчатки. При использовании автоматических фундус-камер мидриаз, как правило, не требуется.
При прямой офтальмоскопии врач направляет узкий пучок света в зрачок пациента и, приближая офтальмоскоп, рассматривает глазное дно. Последовательно оцениваются:
- Диск зрительного нерва — цвет, форма, соотношение диска и ампулы, состояние краёв.
- Сосуды сетчатки — артерии и вены, их калибр, извитость, соотношение.
- Макулярная область — наличие экссудатов, геморрагий, дегенеративных изменений.
- Периферические отделы сетчатки — при непрямой офтальмоскопии.
Процедура безболезненна и занимает несколько минут. Временное побочное действие мидриатиков — светобоязнь и нечёткое зрение вблизи на протяжении 4–6 часов.
¶Клиническое применение
Офтальмоскопия применяется для диагностики широкого спектра заболеваний:
- Диабетическая ретинопатия — микроаневризмы, геморрагии, неоваскуляризация при сахарном диабете.
- Глаукома — расширение экскавации диска зрительного нерва, истончение нервных волокон.
- Дегенерации сетчатки, в том числе возрастная макулярная дегенерация.
- Опухоли сетчатки — ретинобластома у детей.
- Отслойка сетчатки и её дистрофические предпосылки.
- Неврит зрительного нерва и другие демиелинизирующие заболевания.
Помимо окулярной патологии, офтальмоскопия имеет системное диагностическое значение. По состоянию сосудов сетчатки судят о течении артериальной гипертензии (ретинопатия по Кейсу-Вагнеру), церебральном давлении (отёк диска зрительного нерва при внутричерепной гипертензии), васкулитах и некоторых инфекционных заболеваниях. Офтальмоскопия входит в обязательный осмотр новорождённых при скрининге на ретинопатию недоношенных.
¶Ограничения
Прямая офтальмоскопия даёт узкое поле зрения и не позволяет полноценно оценить периферию сетчатки. Непрямая офтальмоскопия требует навыка и не обеспечивает стереоскопии без дополнительных линз. При непрозрачных средах глаза (катаракта, помутнение стекловидного тела) качество изображения резко снижается. В таких случаях дополнительно применяют ультразвуковое исследование глаза.
¶Примечания
Метод остаётся одним из наиболее доступных и информативных в клинической офтальмологии, не требует сложной подготовки и может выполняться в амбулаторных условиях.
Источники:
- Гельмгольц Г. «Руководство к офтальмоскопии» (1851)
- Клиническая офтальмология / под ред. В. В. Волкова, Н. П. Сорокиной
- Атлас по офтальмологии / под ред. Е. А. Ягужинской
- Международные клинические рекомендации по диабетической ретинопатии (ICO, 2017)