Отслойка сетчатки

Отслойка сетчатки — это патологическое состояние, при котором происходит отделение нейросенсорного слоя сетчатки (светочувствительной ткани) от подлежащего пигментного эпителия и сосудистой оболочки глаза (хориоидеи). Данное состояние является неотложным в офтальмологии, так как приводит к нарушению питания фоторецепторов и, при отсутствии своевременного лечения, к необратимой потере зрения. Заболевание чаще всего развивается на фоне разрыва сетчатки, через который внутриглазная жидкость проникает под сетчатку, отслаивая её.

Этиология и патогенез

Основным механизмом развития отслойки сетчатки является проникновение жидкой части стекловидного тела (витреальной жидкости) в субретинальное пространство через разрыв сетчатки. Этот процесс называется регматогенной (от греч. rhegma — разрыв) отслойкой. Разрывы могут возникать при истончении и дистрофических изменениях сетчатки, а также при тракциях (натяжениях) со стороны стекловидного тела, которое с возрастом или при некоторых заболеваниях претерпевает дегенеративные изменения (задняя отслойка стекловидного тела).

Ключевые факторы риска включают:

• Миопия (близорукость) высокой степени. При миопии глазное яблоко увеличено в длину, что приводит к растяжению и истончению сетчатки, особенно на периферии.
• Травмы глаза. Проникающие ранения, контузии, а также хирургические вмешательства (например, удаление катаракты) могут стать причиной разрыва.
• Дистрофии сетчатки. Наследственные или приобретённые формы периферических витреохориоретинальных дистрофий (например, решётчатая дистрофия, дистрофия по типу «след улитки»), при которых сетчатка становится хрупкой.
• Воспалительные заболевания. Увеиты, ретиниты, приводящие к экссудации (скоплению жидкости) под сетчаткой.
• Опухоли глаза. Внутриглазные новообразования могут вызывать вторичную экссудативную отслойку.
• Сахарный диабет. Пролиферативная диабетическая ретинопатия часто сопровождается образованием фиброзной ткани, которая натягивает сетчатку (тракционная отслойка).

Классификация

В зависимости от причины и механизма развития выделяют три основных типа отслойки сетчатки:

Регматогенная отслойка

Наиболее распространённый тип (около 80–85 % случаев). Возникает вследствие разрыва сетчатки. Жидкость из стекловидного тела поступает под сетчатку, отслаивая её. Разрывы могут быть клапанными, дырчатыми или отрывами от зубчатой линии.

Тракционная отслойка

Развивается при натяжении сетчатки фиброзными тяжами или новообразованными сосудами, которые прорастают в стекловидное тело. Чаще всего встречается при пролиферативной диабетической ретинопатии, ретинопатии недоношенных, посттравматических изменениях. Разрыва сетчатки при этом может не быть.

Экссудативная (серозная) отслойка

Возникает без разрыва сетчатки. Причиной является скопление жидкости (экссудата) под сетчаткой из-за воспаления, опухоли, сосудистых нарушений (например, при центральной серозной хориоретинопатии) или гипертонической болезни.

Клиническая картина

Симптомы отслойки сетчатки развиваются, как правило, остро или подостро. Пациент может отмечать:

• Фотопсии — вспышки света, молнии, искры в поле зрения, особенно заметные в тёмном помещении. Этот симптом часто предшествует разрыву.
• Плавающие помутнения — появление «мушек», «паутинок», «чёрных точек» перед глазом. Иногда пациент описывает «занавес» или «пелену», которая постепенно распространяется.
• Выпадение поля зрения — дефект в виде тёмного пятна или тени, которая начинается с периферии и движется к центру. Пациент может не замечать его, если отслойка затрагивает периферические отделы.
• Снижение остроты зрения — при вовлечении макулярной области (центральной ямки сетчатки, отвечающей за чёткое зрение). Если макула отслоена, зрение падает резко, до светоощущения.

При отсутствии лечения отслойка прогрессирует, распространяясь на всю сетчатку. Через 2–3 недели в отслоённой ткани развиваются необратимые дистрофические изменения, и восстановление зрения становится невозможным.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании комплексного офтальмологического обследования:

• Визометрия — определение остроты зрения.
• Периметрия — выявление дефектов полей зрения.
• Офтальмоскопия — осмотр глазного дна с помощью офтальмоскопа или щелевой лампы с линзой. Позволяет увидеть отслоённую сетчатку, её разрывы, а также состояние макулы и стекловидного тела. При мидриазе (расширении зрачка) осмотр наиболее информативен.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза — используется при помутнении оптических сред (катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело), когда офтальмоскопия затруднена. Позволяет оценить высоту и распространённость отслойки, а также наличие тракций.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — высокоточный метод для визуализации слоёв сетчатки, особенно в макулярной зоне. Помогает дифференцировать отслойку от других патологий (например, макулярного отёка).
• Флюоресцентная ангиография — применяется при подозрении на экссудативную отслойку для выявления источника просачивания жидкости.

Лечение

Отслойка сетчатки является неотложным состоянием, требующим срочного хирургического вмешательства. Консервативная терапия (медикаменты, лазер) неэффективна при уже развившейся отслойке, но может применяться для профилактики разрывов.

Хирургические методы

Цель операции — закрыть разрыв, дренировать субретинальную жидкость и прижать сетчатку к подлежащим тканям. Выбор метода зависит от локализации, размера разрыва, наличия тракций и общего состояния глаза.

Экстрасклеральные методы

• Пломбирование склеры — на склеру (наружную оболочку глаза) в проекции разрыва фиксируется силиконовая пломба или губка. Она вдавливает склеру внутрь, сближая её с отслоённой сетчаткой. После операции может потребоваться дренирование субретинальной жидкости.
• Круговое пломбирование (циркляж) — силиконовая лента или нить накладывается вокруг всего глазного яблока, создавая круговое вдавление. Применяется при множественных разрывах или обширной отслойке.

Эндовитреальные методы (витрэктомия)

Наиболее современный и распространённый метод. Через микроразрезы (проколы) в глаз вводится витреотом — инструмент для удаления стекловидного тела. После удаления витреума и расправления сетчатки (с помощью перфторорганических жидкостей — тяжёлой воды) производится лазерная коагуляция разрывов. Затем в полость глаза вводится газ (например, SF6, C3F8) или силиконовое масло для тампонады сетчатки. Газ со временем рассасывается, а силиконовое масло может оставаться в глазу до нескольких месяцев или пожизненно.

Лазерная коагуляция

Применяется не для лечения уже развившейся отслойки, а для профилактики — при выявлении периферических дистрофий или разрывов без отслойки. Лазером создаются коагуляты, которые «приваривают» сетчатку к подлежащим тканям, предотвращая проникновение жидкости.

Послеоперационный период

После операции пациенту часто требуется строгое соблюдение определённого положения головы (например, лицом вниз) для обеспечения правильного положения газового пузыря или масла. Период восстановления может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Прогноз зависит от длительности отслойки, состояния макулы и успешности операции. При своевременном вмешательстве (до вовлечения макулы) зрение восстанавливается в 80–90 % случаев. Если макула отслоена более 7–10 дней, шансы на высокое зрение резко снижаются.

Профилактика

Основные меры профилактики включают:

• Регулярные осмотры у офтальмолога с обязательным осмотром глазного дна на широкий зрачок, особенно у лиц с миопией, сахарным диабетом, после травм.
• При выявлении периферических дистрофий или разрывов — профилактическая лазерная коагуляция.
• Избегание интенсивных физических нагрузок, подъёма тяжестей, резких движений головой, занятий контактными видами спорта (бокс, борьба) при наличии факторов риска.
• Своевременное лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертония).

Прогноз

При своевременно начатом лечении (в первые 1–2 суток) прогноз благоприятный. Если отслойка не затрагивает макулу, зрение может восстановиться до исходного уровня. При вовлечении макулы полное восстановление центрального зрения маловероятно, хотя периферическое зрение может сохраниться. Без лечения отслойка приводит к полной слепоте глаза.

Источники

• Аветисов С.Э., Егоров Е.А., Мошетова Л.К. и др. Офтальмология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза. — М.: Медицина, 1990.
• Малюгин Б.Э., Фёдоров А.А. Витрэктомия в лечении отслойки сетчатки. — М.: Издательство РАМН, 2005.
• Клинические рекомендации «Отслойка сетчатки» (утв. Минздравом РФ, 2021).
• Фёдоров С.Н., Захаров В.Д. Хирургия отслойки сетчатки. — М.: Медицина, 1982.