Глаукома

Глаукома — это хроническое прогрессирующее заболевание глаз, характеризующееся повышением внутриглазного давления (ВГД), повреждением зрительного нерва и необратимым снижением остроты зрения, вплоть до полной слепоты. Глаукома является одной из ведущих причин необратимой слепоты в мире, уступая лишь катаракте. Заболевание относится к группе оптических нейропатий, при которых происходит гибель ганглиозных клеток сетчатки и атрофия зрительного нерва.

Эпидемиология

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), глаукома поражает примерно 3–4% населения старше 40 лет. В мире насчитывается около 80 миллионов человек с этим диагнозом, причём каждый десятый из них полностью теряет зрение. В России заболеваемость глаукомой составляет около 1,2% взрослого населения, а среди лиц старше 60 лет — до 5–7%. Женщины болеют несколько чаще мужчин, что связано с гормональными изменениями в постменопаузе. Наиболее распространена первичная открытоугольная глаукома (около 80% всех случаев).

Классификация

Глаукома классифицируется по нескольким признакам: происхождению, механизму нарушения оттока внутриглазной жидкости, стадии развития и уровню ВГД.

По происхождению

• Первичная глаукома — развивается как самостоятельное заболевание, не связанное с другими патологиями глаза. Включает открытоугольную, закрытоугольную и смешанную формы.
• Вторичная глаукома — возникает как осложнение других заболеваний (воспалительных, сосудистых, травматических) или приёма некоторых лекарств (например, кортикостероидов).
• Врождённая глаукома — обусловлена аномалиями развития дренажной системы глаза, проявляется в детском возрасте.

По механизму нарушения оттока

• Открытоугольная глаукома — угол передней камеры глаза открыт, но отток водянистой влаги затруднён из-за дистрофических изменений в трабекулярной сети.
• Закрытоугольная глаукома — угол передней камеры закрыт корнем радужки, что блокирует доступ к дренажной системе.
• Смешанная глаукома — сочетание обоих механизмов.

По стадиям (по классификации А. П. Нестерова)

• I стадия (начальная) — острота зрения сохранена, есть начальные изменения поля зрения (парацентральные скотомы).
• II стадия (развитая) — сужение поля зрения до 15–20 градусов от точки фиксации, снижение остроты зрения.
• III стадия (далекозашедшая) — сужение поля зрения до 5–10 градусов, значительное снижение зрения.
• IV стадия (терминальная) — полная потеря предметного зрения, возможна лишь светоощущение.

По уровню внутриглазного давления

• Нормотензивная глаукома — ВГД в пределах 10–21 мм рт. ст., но зрительный нерв повреждается.
• Гипертензивная глаукома — ВГД превышает 21 мм рт. ст. (выделяют умеренную — до 30 мм рт. ст. и высокую — свыше 30 мм рт. ст.).

Этиология и патогенез

Точная причина первичной глаукомы до конца не установлена. Считается, что заболевание имеет мультифакторную природу. Основные факторы риска:

• Возраст — старше 40 лет, риск резко возрастает после 60 лет.
• Наследственность — наличие глаукомы у близких родственников повышает риск в 4–6 раз.
• Этническая принадлежность — у лиц африканского происхождения открытоугольная глаукома встречается чаще и протекает тяжелее.
• Сопутствующие заболевания — сахарный диабет, артериальная гипертензия, миопия высокой степени, гипотиреоз.
• Приём некоторых лекарств — длительное применение глюкокортикостероидов (в виде капель, мазей, системно).

Патогенез основан на нарушении баланса между продукцией и оттоком водянистой влаги. Внутриглазная жидкость вырабатывается цилиарным телом, а оттекает через трабекулярную сеть в шлеммов канал. При глаукоме происходит структурная перестройка трабекул: утолщение, фиброз, отложение внеклеточного матрикса. Это повышает сопротивление оттоку, что ведёт к росту ВГД. Повышенное давление механически сдавливает аксоны ганглиозных клеток сетчатки в области диска зрительного нерва, вызывая их гибель. Кроме того, важную роль играют сосудистые нарушения (ишемия, гипоперфузия) и оксидативный стресс.

Клиническая картина

Открытоугольная глаукома

Долгое время протекает бессимптомно. Пациенты могут не замечать ухудшения зрения, пока не наступает значительное сужение поля зрения. Первые жалобы — чувство распирания, тяжести в глазу, быстрая утомляемость. Объективно выявляется повышение ВГД, экскавация диска зрительного нерва (углубление центральной части), атрофия нейроретинального пояска. Поля зрения сужаются концентрически, появляются скотомы (выпадения участков).

Закрытоугольная глаукома

Может протекать в виде острых приступов. Острый приступ характеризуется внезапной резкой болью в глазу, иррадиирующей в висок, затылок, тошнотой, рвотой, покраснением глаза, затуманиванием зрения, появлением радужных кругов при взгляде на источник света. Зрачок расширен, на свет не реагирует. ВГД может достигать 50–70 мм рт. ст. Без неотложной помощи развивается необратимая слепота в течение 1–2 суток.

Врождённая глаукома

Проявляется в первые месяцы жизни: увеличение размера глазного яблока (буфтальм), помутнение роговицы, светобоязнь, слезотечение. ВГД повышено, зрительный нерв атрофируется.

Диагностика

Диагноз ставится на основании комплекса инструментальных методов:

• Тонометрия — измерение ВГД (норма 10–21 мм рт. ст.). Используются контактные (по Маклакову, Гольдману) и бесконтактные (пневмотонометрия) методы.
• Периметрия — исследование полей зрения (компьютерная статическая периметрия выявляет скотомы и сужение границ).
• Офтальмоскопия — осмотр диска зрительного нерва (оценка экскавации, ширины нейроретинального пояска, кровоизлияний).
• Гониоскопия — осмотр угла передней камеры глаза с помощью гониолинзы (определяет форму глаукомы).
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — измерение толщины слоя нервных волокон сетчатки и ганглиозных клеток.
• Пахиметрия — измерение толщины роговицы (влияет на точность тонометрии).
• Тонография — оценка гидродинамики глаза (продукция и отток водянистой влаги).

Лечение

Лечение глаукомы направлено на снижение ВГД до целевого уровня (индивидуально для каждого пациента), замедление прогрессирования нейропатии и сохранение зрительных функций. Полное излечение невозможно, но терапия позволяет контролировать заболевание.

Медикаментозная терапия

Применяются гипотензивные глазные капли, снижающие продукцию водянистой влаги или улучшающие её отток:

• Аналоги простагландинов (латанопрост, травопрост, тафлупрост) — увеличивают увеосклеральный отток, назначаются 1 раз в сутки.
• Бета-адреноблокаторы (тимолол, бетаксолол) — снижают продукцию влаги, применяются 1–2 раза в сутки.
• Ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид, бринзоламид) — уменьшают продукцию влаги.
• Альфа-адреномиметики (бримонидин) — снижают продукцию и улучшают отток.
• М-холиномиметики (пилокарпин) — сужают зрачок, улучшают отток при закрытоугольной форме.

При неэффективности монотерапии назначают комбинированные препараты.

Лазерное лечение

• Лазерная трабекулопластика — воздействие на трабекулярную сеть для улучшения оттока (при открытоугольной глаукоме).
• Лазерная иридотомия — создание отверстия в радужке для открытия угла передней камеры (при закрытоугольной глаукоме).
• Циклофотокоагуляция — разрушение части цилиарного тела для снижения продукции влаги (при рефрактерных формах).

Хирургическое лечение

При неэффективности медикаментозной и лазерной терапии проводят операции:

• Трабекулэктомия — создание нового пути оттока водянистой влаги из передней камеры под конъюнктиву (фильтрующая операция).
• Дренажная хирургия — имплантация клапанных устройств (например, клапан Ахмеда) для отведения влаги.
• Гониотомия — рассечение трабекулярной ткани (при врождённой глаукоме).

Прогноз и профилактика

Прогноз при глаукоме зависит от стадии на момент выявления и эффективности лечения. При ранней диагностике и адекватной терапии у большинства пациентов удаётся стабилизировать процесс и сохранить зрение на долгие годы. Однако повреждённые зрительные нервы не восстанавливаются, поэтому потерянное зрение не возвращается. При позднем выявлении и неконтролируемом течении глаукома неизбежно приводит к слепоте.

Профилактика включает регулярные профилактические осмотры у офтальмолога (после 40 лет — не реже 1 раза в год, при наличии факторов риска — чаще), измерение ВГД, периметрию. Лицам с отягощённой наследственностью рекомендуется начинать обследование с 30–35 лет. Своевременное выявление и лечение глаукомы — единственный способ предотвратить необратимую потерю зрения.

Источники

• Нестеров А. П. Глаукома. — М.: Медицина, 2008.
• Всемирная организация здравоохранения. Глобальные данные по слепоте и нарушениям зрения, 2020.
• Клинические рекомендации «Глаукома первичная открытоугольная». Минздрав РФ, 2021.
• Quigley H. A., Broman A. T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // British Journal of Ophthalmology, 2006.
• Weinreb R. N., Aung T., Medeiros F. A. The pathophysiology and treatment of glaucoma // JAMA, 2014.