Остеомиелит верхней челюсти

Остеомиелит верхней челюсти — это инфекционно-воспалительное заболевание, поражающее костную ткань верхнечелюстной кости, характеризующееся гнойным расплавлением кости, некрозом (омертвением) участков кости и последующей секвестрацией (отторжением) омертвевших фрагментов. Заболевание относится к группе одонтогенных остеомиелитов, так как в подавляющем большинстве случаев развивается как осложнение стоматологических инфекций, распространяющихся из зубов, периодонта или окружающих тканей. Воспалительный процесс может затрагивать как альвеолярный отросток (часть челюсти, несущую зубы), так и тело верхней челюсти, а также распространяться на придаточные пазухи носа, глазницу и крыловидно-нёбную ямку.

Этиология и патогенез

Основной причиной остеомиелита верхней челюсти является бактериальная инфекция. Наиболее часто возбудителями выступают:

• Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) — наиболее агрессивный и распространённый патоген.
• Streptococcus spp. (стрептококки) — часто входят в состав смешанной микрофлоры.
• Анаэробные бактерии (Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium) — особенно характерны для одонтогенных процессов, развивающихся в условиях пониженного содержания кислорода.
• Грамотрицательные палочки (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) — чаще встречаются при вторичном инфицировании или у ослабленных пациентов.

Инфекция проникает в костную ткань несколькими путями:

• Одонтогенный путь (наиболее частый, 80–90% случаев): из очага хронического или острого воспаления в зубе (периодонтит, пульпит, нагноившаяся киста) через периодонтальную щель или корневые каналы.
• Гематогенный путь: занос инфекции с током крови из отдалённых гнойных очагов (фурункул, ангина, отит, сепсис). Встречается реже, преимущественно у новорождённых и детей раннего возраста.
• Травматический путь: при открытых переломах верхней челюсти, огнестрельных ранениях, хирургических вмешательствах (например, сложное удаление зуба, синус-лифтинг) с нарушением правил асептики.
• Контактный путь: распространение воспаления с соседних анатомических структур (например, из гайморовой пазухи при гнойном гайморите).

Патогенез заболевания связан с развитием гнойного воспаления в костномозговых пространствах. Бактерии и их токсины вызывают тромбоз сосудов, питающих кость, что приводит к ишемии (кислородному голоданию) и некрозу участков костной ткани. Вокруг некротизированного участка формируется демаркационная зона — грануляционная ткань, отделяющая мёртвую кость от здоровой. В дальнейшем отмерший участок (секвестр) отторгается, что может приводить к образованию полостей и свищей.

Классификация

Остеомиелит верхней челюсти классифицируют по нескольким признакам:

По пути проникновения инфекции

• Одонтогенный (от зубов).
• Гематогенный (с током крови).
• Травматический (после травм или операций).
• Контактный (из соседних органов).

По характеру течения

• Острый (длительность до 2–3 недель) — характеризуется ярко выраженными симптомами интоксикации и местного воспаления.
• Подострый (от 3 до 6 недель) — симптомы стихают, но процесс продолжается.
• Хронический (более 6 недель) — вялотекущее воспаление с образованием секвестров, свищей и периодическими обострениями.

По распространённости

• Ограниченный (поражается альвеолярный отросток в области 2–3 зубов).
• Диффузный (поражается значительная часть тела челюсти, может распространяться на скуловую кость, глазницу, пазухи).

По клинической форме

• Гнойно-некротическая (классическая форма с гнойным расплавлением и некрозом).
• Флегмонозная (с преобладанием разлитого гнойного воспаления мягких тканей).
• Абсцедирующая (с формированием ограниченных гнойников).

Клиническая картина

Симптоматика остеомиелита верхней челюсти зависит от формы и стадии заболевания.

Острый остеомиелит

Заболевание начинается остро, с высокой температуры тела (до 39–40°C), озноба, слабости, головной боли. Пациенты жалуются на интенсивную, пульсирующую боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при жевании, накусывании на зуб, прикосновении. Боль часто иррадиирует (отдаёт) в висок, глаз, ухо.

Местные симптомы:

• Отёк и гиперемия (покраснение) мягких тканей лица в проекции поражённой челюсти (щёчная, подглазничная область).
• Сглаженность носогубной складки.
• Подвижность нескольких рядом стоящих зубов (симптом «расшатывания»).
• Болезненность при перкуссии (постукивании) по зубам.
• Выделение гноя из зубодесневых карманов.
• Ограничение открывания рта (тризм) из-за вовлечения жевательных мышц.
• Регионарный лимфаденит (увеличение и болезненность подчелюстных и подподбородочных лимфоузлов).

При развитии флегмоны или абсцесса мягких тканей лица состояние пациента резко ухудшается, нарастает интоксикация, может развиться сепсис.

Хронический остеомиелит

Хроническая форма развивается при неадекватном лечении острого процесса или при сниженной реактивности организма. Симптомы интоксикации становятся менее выраженными, температура тела нормализуется или остаётся субфебрильной (37–37,5°C). Основные проявления:

• Наличие свищевых ходов на коже лица или в полости рта, из которых периодически выделяется гной.
• Сохранение подвижности зубов, возможно их выпадение.
• Образование секвестров — участков омертвевшей кости, которые могут пальпироваться через свищ или определяться на рентгенограмме.
• Периодические обострения с усилением боли, отёка и гноетечения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных анамнеза и инструментальных методов исследования.

• Сбор анамнеза: выявление недавно перенесённых стоматологических заболеваний, травм, операций.
• Физикальное обследование: осмотр полости рта, пальпация челюсти и мягких тканей, оценка подвижности зубов, исследование регионарных лимфоузлов.
• Рентгенография (ортопантомография, внутриротовая рентгенография): на ранних стадиях (первые 10–14 дней) может не показывать изменений. В более поздние сроки выявляются очаги разрежения костной ткани, участки остеопороза, секвестры (рентгеноконтрастные фрагменты кости).
• Компьютерная томография (КТ): более чувствительный метод, позволяющий детально оценить распространённость процесса, выявить мелкие секвестры, оценить состояние придаточных пазух носа и глазницы.
• Общий анализ крови: выявляет лейкоцитоз (повышение числа лейкоцитов), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов).
• Бактериологическое исследование: посев гноя или отделяемого из свища на питательные среды для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
• Молекулярно-биологические методы: ПЦР (полимеразная цепная реакция) для выявления ДНК возбудителей, в том числе анаэробов.

Лечение

Лечение остеомиелита верхней челюсти комплексное, включает хирургическое вмешательство, антибактериальную терапию, детоксикацию и восстановление функций.

Хирургическое лечение

Является основным методом. Цель — удаление источника инфекции и некротизированных тканей.

• Вскрытие и дренирование гнойного очага: при наличии флегмоны или абсцесса мягких тканей производится разрез и дренирование.
• Удаление причинного зуба: зуб, явившийся источником инфекции, подлежит удалению. Это позволяет создать отток гноя и ликвидировать входные ворота инфекции.
• Секвестрэктомия: при хроническом остеомиелите производится хирургическое удаление отмерших участков кости (секвестров). Операция проводится после чёткой демаркации (отграничения) секвестров, обычно через 3–4 недели от начала заболевания.
• Резекция верхней челюсти: при обширных, не поддающихся консервативному лечению процессах, может потребоваться частичное или полное удаление поражённого участка челюсти.

Медикаментозная терапия

• Антибиотики: назначаются эмпирически (до получения результатов посева) с учётом наиболее вероятных возбудителей. Препараты выбора — цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), защищённые аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), фторхинолоны (левофлоксацин), карбапенемы (меропенем) в тяжёлых случаях. После получения антибиотикограммы терапия корректируется. Курс лечения — 4–6 недель.
• Детоксикационная терапия: внутривенное введение солевых растворов, глюкозы, плазмозаменителей для снижения интоксикации.
• Противовоспалительные и обезболивающие средства: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — диклофенак, ибупрофен.
• Иммунокорректоры: для стимуляции защитных сил организма (по показаниям).

Физиотерапия

Применяется в подострой и хронической стадиях для ускорения заживления и предотвращения рецидивов. Используются УВЧ-терапия, лазеротерапия, магнитотерапия, электрофорез с антибиотиками.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения остеомиелит верхней челюсти может привести к серьёзным, угрожающим жизни осложнениям:

• Флегмона и абсцесс мягких тканей лица (подглазничной, щёчной, височной областей).
• Гнойный гайморит (воспаление гайморовой пазухи).
• Тромбоз кавернозного синуса (тромбоз венозных синусов головного мозга) — крайне опасное осложнение, часто приводящее к летальному исходу.
• Менингит (воспаление мозговых оболочек).
• Сепсис (генерализованная инфекция с полиорганной недостаточностью).
• Остеомиелит скуловой кости (распространение процесса на соседние кости лицевого скелета).
• Деформация челюсти (при обширных некрозах и дефектах кости).

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный. При хроническом течении возможно формирование стойких дефектов челюсти, требующих реконструктивных операций. При развитии внутричерепных осложнений прогноз резко ухудшается.

Профилактика остеомиелита верхней челюсти включает:

• Своевременное и качественное лечение кариеса, пульпита, периодонтита.
• Соблюдение правил асептики и антисептики при стоматологических вмешательствах.
• Санацию очагов хронической инфекции (тонзиллит, гайморит).
• Укрепление иммунитета.
• Своевременное обращение к врачу при появлении боли в зубе или отёка лица.