Золотистый стафилококк

Золотистый стафилококк (лат. Staphylococcus aureus) — это грамположительная бактерия рода Staphylococcus, являющаяся условно-патогенным микроорганизмом. Она способна вызывать широкий спектр инфекционных заболеваний у человека — от лёгких кожных поражений (фурункулы, карбункулы) до тяжёлых системных инфекций (пневмония, сепсис, эндокардит, остеомиелит). Отличительной особенностью вида является способность вырабатывать фермент коагулазу, а также пигмент золотистого цвета, что и дало ему название. Золотистый стафилококк — одна из основных причин внутрибольничных инфекций, а также ведущий возбудитель инфекций кожи и мягких тканей в амбулаторной практике.

История открытия и изучения

Впервые стафилококки были описаны в 1880 году французским хирургом Александром Огюстом Огюстом в гнойном отделяемом ран. Однако систематическое изучение вида началось после работ немецкого бактериолога Фридриха Розенбаха, который в 1884 году выделил чистую культуру и дал бактерии видовое название Staphylococcus aureus из-за характерного золотистого цвета колоний на питательных средах.

В 1940-х годах, после начала массового применения пенициллина, были выявлены первые штаммы, устойчивые к этому антибиотику. К 1950-м годам в больницах распространились пенициллиназопродуцирующие штаммы. В 1961 году в Великобритании был зарегистрирован первый случай инфекции, вызванной метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA). С тех пор проблема антибиотикорезистентности стала одной из центральных в клинической микробиологии.

Микробиология и морфология

Клеточное строение

Золотистый стафилококк представляет собой неподвижные сферические клетки (кокки) диаметром 0,5–1,5 мкм, которые в мазках располагаются характерными скоплениями, напоминающими гроздья винограда. Клеточная стенка содержит пептидогликан, тейхоевые кислоты и белок A, связывающий Fc-фрагмент иммуноглобулинов G, что затрудняет фагоцитоз. Бактерия не образует спор, однако способна длительно сохраняться в окружающей среде (на сухих поверхностях — до нескольких месяцев).

Факторы патогенности

Золотистый стафилококк обладает обширным арсеналом факторов вирулентности:

Токсины: альфа-токсин (гемолизин), бета-токсин, гамма-токсин, лейкоцидины (Panton-Valentine leukocidin), энтеротоксины (A–E, G–Q), токсин синдрома токсического шока (TSST-1).
Ферменты: коагулаза (превращает фибриноген в фибрин), гиалуронидаза, липаза, нуклеаза, стафилокиназа, бета-лактамазы.
Адгезины: белки, обеспечивающие прикрепление к клеткам хозяина (фибронектин-связывающие белки, коллаген-связывающий белок).

Культуральные свойства

На плотных питательных средах (кровяной агар, солевой агар) образует круглые, выпуклые колонии диаметром 2–4 мм с гладкой поверхностью и золотистым или жёлтым пигментом. На жидких средах даёт равномерное помутнение. Оптимальная температура роста — 35–37 °C, факультативный анаэроб.

Классификация и типирование

По чувствительности к антибиотикам

MSSA (Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus) — штаммы, чувствительные к метициллину и другим бета-лактамным антибиотикам.
MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus) — штаммы, устойчивые ко всем бета-лактамным антибиотикам (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) за счёт наличия гена mecA, кодирующего пенициллин-связывающий белок PBP2a.
VRSA (Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus) — штаммы с промежуточной или полной устойчивостью к ванкомицину (встречаются крайне редко).

По происхождению

Внебольничные (community-acquired) — обычно чувствительны к антибиотикам, часто продуцируют лейкоцидин Пантон-Валентайна.
Внутрибольничные (hospital-acquired) — чаще полирезистентны, распространены в стационарах.

Молекулярное типирование

Для эпидемиологических исследований используются методы: spa-типирование (по гену белка A), MLST (мультилокусное секвенирование), PFGE (пульс-гель-электрофорез), а также определение SCCmec-кассет.

Эпидемиология

Резервуар и источники

Основной резервуар — человек (носительство в носоглотке, на коже, в перианальной области). Постоянное носительство золотистого стафилококка в полости носа наблюдается у 20–30% здоровых людей, транзиторное — ещё у 30–50%. Дополнительные резервуары — домашние и сельскохозяйственные животные (крупный рогатый скот, свиньи, птицы). Передача инфекции происходит контактным, воздушно-капельным и алиментарным путями, а также через контаминированные медицинские инструменты и предметы ухода.

Факторы риска

Нарушение целостности кожных покровов (раны, ожоги, хирургические разрезы, постановка катетеров).
Иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, онкологические заболевания, приём иммуносупрессоров).
Пребывание в стационаре, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Длительная антибиотикотерапия.
Пожилой возраст и недоношенность.

Заболевания, вызываемые золотистым стафилококком

Кожные и мягкотканные инфекции

Фолликулит — воспаление волосяного фолликула.
Фурункул — гнойно-некротическое воспаление фолликула и окружающей ткани.
Карбункул — слияние нескольких фурункулов с обширным некрозом.
Импетиго — поверхностная пустулёзная инфекция (чаще у детей).
Целлюлит — диффузное воспаление подкожной клетчатки.
Абсцесс — ограниченное скопление гноя.

Респираторные инфекции

Стафилококковая пневмония — часто развивается после вирусных инфекций (грипп, корь), характеризуется некротизацией лёгочной ткани, образованием абсцессов и эмпиемы плевры.
Синусит, отит, тонзиллит — возможны при наличии гнойных очагов.

Сепсис и септический шок

Генерализованная инфекция с гематогенным распространением возбудителя. Характеризуется высокой летальностью (20–40% даже при адекватной терапии). Часто сопровождается формированием метастатических абсцессов в различных органах.

Остеомиелит и септический артрит

Гематогенный остеомиелит у детей чаще вызывается золотистым стафилококком. У взрослых инфекция может развиваться после травм или ортопедических операций. Септический артрит — тяжёлое поражение сустава с быстрым разрушением хряща.

Инфекции, связанные с медицинскими устройствами

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока.
Инфекции протезированных суставов, клапанов сердца, сосудистых протезов.
Перитонит при перитонеальном диализе.

Токсикозы

Пищевые отравления — вызваны энтеротоксинами (чаще всего типов A и D), которые термостабильны и не разрушаются при нагревании. Инкубационный период 1–6 часов, симптомы — тошнота, рвота, диарея.
Синдром токсического шока — острое состояние, обусловленное токсином TSST-1, проявляющееся лихорадкой, гипотензией, диффузной сыпью и полиорганной недостаточностью. Впервые описан в 1978 году, ассоциировался с использованием суперабсорбирующих тампонов.
Синдром ошпаренной кожи (стафилококковый синдром ошпаренной кожи) — у новорождённых и детей младшего возраста, вызывается эксфолиативными токсинами (ETA, ETB), приводит к отслойке эпидермиса.

Диагностика

Микробиологические методы

Микроскопия — окраска по Граму мазка из клинического материала (гной, мокрота, кровь, ликвор).
Посев на селективные среды (кровяной агар, солевой агар, хромогенные среды). Идентификация по морфологии колоний, наличию гемолиза, положительной реакции на коагулазу, каталазу, а также по способности ферментировать маннит.
Определение чувствительности к антибиотикам — диско-диффузионным методом или с помощью автоматизированных систем (Vitek, Phoenix). Обязательно тестирование на метициллин-резистентность (цефокситин, оксациллин).

Молекулярно-генетические методы

ПЦР для выявления генов mecA, lukS-PV (лейкоцидин Пантон-Валентайна), tst (токсин TSST-1), sea–see (энтеротоксины).
Секвенирование гена spa для эпидемиологического типирования.

Серологические методы

Используются редко, так как антитела к стафилококковым антигенам присутствуют у большинства взрослых. Применяются для диагностики эндокардита (определение антител к тейхоевым кислотам).

Лечение

Антибактериальная терапия

Выбор антибиотика зависит от локализации инфекции, тяжести состояния и данных антибиотикограммы.

При MSSA-инфекциях: препараты выбора — оксациллин, цефазолин, цефалексин. Альтернатива — клиндамицин, линезолид, доксициклин.
При MRSA-инфекциях: гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), линезолид, даптомицин, цефтаролин, тигециклин, комбинации с рифампицином или фузидиевой кислотой. Ванкомицин остаётся препаратом первой линии, однако его эффективность снижается при МПК > 1 мкг/мл.
При тяжёлых инфекциях: комбинированная терапия (например, ванкомицин + рифампицин или гентамицин), длительность курса — 4–6 недель и более.

Хирургическое лечение

Дренирование абсцессов, фурункулов, эмпием.
Удаление инфицированных имплантатов (катетеров, протезов).
Секвестрэктомия при остеомиелите.

Санация носительства

Показана при рецидивирующих инфекциях кожи и мягких тканей, а также перед плановыми ортопедическими и кардиохирургическими операциями. Используется мупироцин (мазь интраназально 2–3 раза в день в течение 5–7 дней) в комбинации с антисептическими ваннами (хлоргексидин).

Профилактика

Внутрибольничная профилактика

Строгое соблюдение правил асептики и антисептики.
Мытьё рук медицинского персонала (спиртовые антисептики).
Скрининг пациентов на MRSA при поступлении в отделения высокого риска.
Изоляция пациентов с MRSA.
Рациональное использование антибиотиков (программы антимикробного стюардства).

Вакцинация

На сегодняшний день не существует зарегистрированной вакцины против золотистого стафилококка. Разработки в этой области (вакцины на основе капсульного полисахарида, белка A, ClfA) не показали достаточной эффективности в клинических испытаниях.

Антибиотикорезистентность

Механизмы устойчивости

Продукция бета-лактамаз — разрушение пенициллинов и цефалоспоринов первого поколения.
Изменение мишени действия — модификация пенициллин-связывающих белков (PBP2a при MRSA).
Активный выброс антибиотика (эффлюксные насосы).
Модификация рибосом — устойчивость к макролидам, линкозамидам, тетрациклинам.

Эпидемиология MRSA

В России доля MRSA среди клинических изолятов золотистого стафилококка варьирует от 15% до 60% в зависимости от региона и типа стационара. Наибольшая распространённость отмечается в отделениях реанимации и ожоговых центрах. Внебольничные штаммы MRSA чаще встречаются у лиц, занимающихся контактными видами спорта, у военнослужащих, заключённых, а также у потребителей инъекционных наркотиков.