Ожог дыхательных путей

Ожог дыхательных путей — это повреждение слизистой оболочки и подлежащих тканей органов дыхания (полости носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов, лёгких) в результате воздействия термических, химических или радиационных факторов. Относится к категории ингаляционных поражений и является одной из наиболее тяжёлых форм травм, часто сочетающейся с ожогами кожных покровов. Летальность при изолированных ожогах дыхательных путей достигает 20–30 %, а при комбинации с обширными ожогами кожи — 50–80 %.

Этиология и патогенез

Основными причинами ожогов дыхательных путей являются:

• Термическое воздействие: вдыхание горячего воздуха, пара, пламени или дыма при пожарах. Температура вдыхаемой смеси может превышать 200 °C, однако рефлекторный спазм голосовой щели и высокая теплоёмкость слизистой частично защищают нижние отделы. Наиболее уязвимы гортань и трахея.
• Химическое воздействие: вдыхание агрессивных газов (хлор, аммиак, фосген, оксиды азота, пары кислот и щелочей) или аэрозолей. Химические ожоги часто возникают при промышленных авариях, утечках токсичных веществ или применении химического оружия.
• Радиационное воздействие: вдыхание радиоактивных частиц или газов (например, при ядерных авариях), что вызывает лучевой ожог слизистой.

Патогенез включает три ключевых механизма:

1. Прямое термическое или химическое повреждение эпителия дыхательных путей, приводящее к некрозу, отёку и воспалению.
2. Обструкция дыхательных путей из-за отёка слизистой, бронхоспазма и накопления слизисто-гнойного секрета.
3. Системная воспалительная реакция (SIRS), которая может перерасти в острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и полиорганную недостаточность.

Классификация

Ожоги дыхательных путей классифицируют по нескольким признакам.

По локализации

• Верхние дыхательные пути (полость носа, глотка, гортань) — встречаются наиболее часто, обычно при вдыхании горячего воздуха или пара.
• Нижние дыхательные пути (трахея, бронхи, лёгкие) — более тяжёлые, часто связаны с вдыханием токсичных газов или дыма.

По глубине поражения

• Поверхностные ожоги (I степень) — гиперемия, отёк слизистой, боль при дыхании. Заживают без рубцов.
• Ожоги средней глубины (II степень) — образование пузырей, поверхностный некроз эпителия. Возможно рубцевание.
• Глубокие ожоги (III степень) — некроз всех слоёв слизистой, подслизистой и мышечной ткани, возможна перфорация стенки дыхательных путей. Требуют хирургического лечения.

По этиологии

• Термические.
• Химические.
• Радиационные.
• Смешанные (например, при пожаре с выделением токсичных продуктов горения).

Клиническая картина

Симптомы ожога дыхательных путей развиваются в течение нескольких минут или часов после воздействия. Основные проявления:

• Респираторные: одышка, кашель (сухой или с мокротой, иногда с примесью сажи), стридор (свистящее дыхание), осиплость голоса, боль при глотании и дыхании.
• Общие: тахикардия, цианоз (посинение кожи и слизистых), возбуждение или заторможенность, признаки гипоксии.
• Специфические признаки:
• При термических ожогах — опаление ресниц, бровей, волос в носу, наличие копоти в мокроте.
• При химических ожогах — резкий запах изо рта, раздражение глаз и кожи вокруг носа, возможны химические ожоги кожных покровов.

При прогрессировании отёка гортани может развиться асфиксия — критическое сужение просвета дыхательных путей, требующее немедленной интубации трахеи или трахеостомии.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (факт вдыхания горячего воздуха, дыма, химических веществ), клинической картины и инструментальных методов:

• Ларингоскопия и бронхоскопия — визуализация слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов. Позволяет оценить степень отёка, наличие некроза, пузырей, копоти.
• Рентгенография и компьютерная томография грудной клетки — выявление признаков отёка лёгких, ателектазов, пневмонии.
• Пульсоксиметрия и анализ газов артериальной крови — оценка степени гипоксии и гиперкапнии.
• Спирометрия (при стабильном состоянии) — оценка функции внешнего дыхания.

Лечение

Лечение ожогов дыхательных путей проводится в условиях реанимационного отделения или ожогового центра и включает следующие направления:

Первая помощь

• Прекращение воздействия повреждающего фактора (вынос пострадавшего из зоны пожара или загазованности).
• Обеспечение проходимости дыхательных путей: при асфиксии — интубация трахеи или коникотомия (экстренное вскрытие перстневидно-щитовидной мембраны).
• Ингаляция увлажнённого кислорода.
• При химических ожогах — промывание полости рта и носа водой, при отравлении газами — антидоты (например, при отравлении цианидами — амилнитрит, при фосгеном — ингаляции кислорода и кортикостероидов).

Медикаментозная терапия

• Глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) — для уменьшения отёка слизистой и воспаления.
• Бронходилататоры (сальбутамол, ипратропия бромид) — для купирования бронхоспазма.
• Антибиотики — для профилактики и лечения вторичной бактериальной инфекции (пневмонии, трахеобронхита).
• Муколитики (ацетилцистеин) — для разжижения мокроты.
• Инфузионная терапия — для поддержания гемодинамики и коррекции гиповолемии.

Хирургическое лечение

• Трахеостомия — при длительной необходимости в искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) или при стенозе гортани.
• Бронхоскопическая санация — удаление некротизированной ткани, слизи, копоти из трахеи и бронхов.
• Пластика дыхательных путей — при формировании рубцовых стенозов (стриктур) после заживления глубоких ожогов.

Осложнения

Ожоги дыхательных путей могут приводить к ряду тяжёлых осложнений:

• Ранние: асфиксия, отёк лёгких, ОРДС, пневмония, сепсис, тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Поздние: рубцовый стеноз гортани и трахеи, хронический бронхит, бронхоэктазы, дыхательная недостаточность, рак лёгкого (при длительном воздействии канцерогенов, например, при химических ожогах).

Прогноз

Прогноз зависит от глубины и площади поражения, своевременности медицинской помощи, возраста и общего состояния здоровья пострадавшего. При поверхностных ожогах верхних дыхательных путей прогноз благоприятный — выздоровление наступает в течение 1–2 недель. При глубоких ожогах нижних дыхательных путей, особенно в сочетании с обширными ожогами кожи, летальность остаётся высокой. Выжившие пациенты часто требуют длительной реабилитации, включая дыхательную гимнастику, физиотерапию и при необходимости — хирургическую коррекцию рубцовых изменений.

Профилактика

Основные меры профилактики включают:

• Соблюдение правил пожарной безопасности (использование огнетушителей, дымовых извещателей, планов эвакуации).
• Использование средств индивидуальной защиты органов дыхания (респираторов, противогазов) при работе с химическими веществами или в условиях задымления.
• Своевременное обучение персонала на промышленных объектах действиям при авариях.
• Контроль за состоянием вентиляционных систем и герметичностью оборудования на химических производствах.

Источники

• Клинические рекомендации «Ожоги дыхательных путей» (Министерство здравоохранения РФ, 2020).
• Учебник «Травматология и ортопедия» под ред. Г. П. Котельникова, 2018.
• Руководство по неотложной хирургии органов грудной клетки, В. А. Порханов, 2015.
• Статья «Inhalation injury: diagnosis and treatment» (Journal of Burn Care & Research, 2019).
• Материалы Всемирной организации здравоохранения (WHO) по профилактике ожогов, 2018.