Паллиативный уход

Паллиативный уход — это направление медицины и социальной работы, направленное на улучшение качества жизни пациентов с неизлечимыми, угрожающими жизни заболеваниями, а также членов их семей. Основная цель паллиативного ухода заключается не в излечении болезни, а в облегчении страданий, купировании болевого синдрома и других тягостных симптомов, оказании психологической, социальной и духовной поддержки. В отличие от хосписной помощи, которая является одной из форм паллиативного ухода и оказывается в терминальной стадии заболевания, паллиативная помощь может предоставляться на протяжении длительного времени, начиная с момента установления диагноза неизлечимого заболевания, параллельно с основным лечением.

История

Зарождение и развитие

Истоки паллиативного ухода восходят к деятельности религиозных общин и благотворительных организаций, которые в Средние века создавали приюты для умирающих (странноприимные дома). Однако как систематизированная медицинская дисциплина паллиативная медицина сформировалась во второй половине XX века. Ключевую роль в этом сыграла британская врач и медсестра Сисли Сондерс (1918–2005). В 1967 году она основала в Лондоне хоспис Святого Кристофера (St Christopher’s Hospice), который стал первым современным учреждением, объединившим научный подход к контролю боли и симптомов с комплексной психосоциальной поддержкой. Работа Сондерс заложила основы философии паллиативного ухода, где пациент рассматривается как личность, а не только как носитель болезни.

Развитие в России

В России паллиативная помощь начала развиваться в 1990-х годах. Первый хоспис в современной России был открыт в 1990 году в Санкт-Петербурге по инициативе врача Андрея Владимировича Гнездилова. В 1994 году в Москве был создан Первый московский хоспис. Долгое время паллиативная помощь в стране оказывалась преимущественно в хосписах и отделениях сестринского ухода. В 2011 году был принят Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который впервые закрепил понятие паллиативной медицинской помощи на законодательном уровне. В 2019 году вступил в силу новый порядок оказания паллиативной помощи, который расширил возможности её получения на дому и в стационарах, а также включил в неё амбулаторное звено.

Цели и принципы

Паллиативный уход базируется на нескольких фундаментальных принципах:

• Купирование боли и симптомов. Эффективное обезболивание, снятие тошноты, одышки, утомления, тревоги и других симптомов, связанных с заболеванием или его лечением.
• Непрерывность и преемственность. Помощь оказывается на всех этапах заболевания, от момента постановки диагноза до утраты близкого человека (поддержка семьи в период горевания).
• Командный подход. В работе участвует мультидисциплинарная команда: врачи (паллиатологи, онкологи, неврологи), медицинские сёстры, психологи, социальные работники, физиотерапевты, священнослужители (по желанию пациента).
• Уважение к автономии пациента. Решения о лечении и уходе принимаются с учётом воли и ценностей пациента, насколько это возможно.
• Психологическая и духовная поддержка. Помощь в преодолении страха, депрессии, чувства безнадёжности, а также в решении экзистенциальных вопросов.

Виды и формы оказания

Паллиативная помощь может оказываться в различных условиях:

Стационарная помощь

• Хосписы — специализированные медицинские учреждения для пациентов с терминальными стадиями заболеваний, где обеспечивается круглосуточный уход и контроль симптомов. Срок пребывания в хосписе обычно ограничен (от нескольких дней до нескольких месяцев).
• Отделения паллиативной медицинской помощи — структурные подразделения многопрофильных больниц или онкологических диспансеров, где оказывают помощь пациентам с более стабильным состоянием, требующим сложного симптоматического лечения.
• Отделения сестринского ухода — в основном предназначены для пациентов, нуждающихся в длительном уходе, но не требующих интенсивного медицинского вмешательства.

Амбулаторная и выездная помощь

• Кабинеты паллиативной помощи в поликлиниках, где пациенты и их родственники могут получить консультацию врача-паллиатолога, психолога, социального работника.
• Выездные патронажные службы (выездные бригады) — бригады специалистов (врач, медсестра, психолог), которые регулярно посещают пациентов на дому, корректируют терапию, обучают родственников навыкам ухода.

Помощь на дому

Наиболее распространённая форма, когда уход осуществляют родственники под контролем выездной службы или врача поликлиники. Включает обеспечение обезболивающими препаратами, средствами ухода, консультации по питанию и гигиене.

Медицинские аспекты

Контроль боли

Один из центральных элементов паллиативного ухода. Используется трёхступенчатая лестница обезболивания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

1. Первая ступень — неопиоидные анальгетики (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты).
2. Вторая ступень — слабые опиоиды (кодеин, трамадол).
3. Третья ступень — сильные опиоиды (морфин, оксикодон, фентанил). В России для лечения хронической боли у паллиативных пациентов используются наркотические анальгетики, которые отпускаются по специальным рецептам.

Купирование других симптомов

• Тошнота и рвота — применяются противорвотные средства (метоклопрамид, ондансетрон).
• Одышка — кислородотерапия, опиоиды (в малых дозах), бензодиазепины.
• Утомление и кахексия — коррекция питания, гормональная терапия, психостимуляторы.
• Психоневрологические симптомы — депрессия, тревога, делирий (используются антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики).

Психологическая и социальная поддержка

Для пациента

Психолог помогает пациенту справиться с чувством страха, гнева, вины, депрессией, а также найти смысл в оставшейся жизни. Используются методы когнитивно-поведенческой терапии, экзистенциальной психотерапии, арт-терапии.

Для семьи

Родственники пациентов часто испытывают сильное эмоциональное и физическое истощение (синдром «выгорания» ухаживающего). Социальные работники помогают оформить инвалидность, получить льготы, организовать сиделку. Психологи проводят консультации по вопросам утраты и горевания (как до, так и после смерти пациента).

Правовое регулирование в России

В Российской Федерации паллиативная медицинская помощь является одним из видов медицинской помощи, гарантированных государством. Она оказывается бесплатно в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Основные нормативные акты:

• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 36).
• Приказ Минздрава России от 10.07.2019 № 505н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению».
• Постановление Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497 (о программе госгарантий).

Пациенты имеют право на получение наркотических и психотропных веществ для медицинского применения по рецепту врача. В 2022 году были упрощены правила выписки и отпуска таких препаратов, что расширило доступ к обезболиванию на дому.

Проблемы и критика

Несмотря на развитие, паллиативный уход в России сталкивается с рядом трудностей:

• Неравномерная доступность. В крупных городах (Москва, Санкт-Петербург) сеть хосписов и выездных служб развита лучше, чем в регионах, особенно в сельской местности.
• Дефицит кадров. Не хватает врачей-паллиатологов, медицинских сестёр, психологов, обученных работе с паллиативными пациентами.
• Проблемы с обезболиванием. Несмотря на упрощение законодательства, сохраняются бюрократические барьеры при выписке и получении наркотических анальгетиков, а также стигматизация опиоидной терапии среди врачей и пациентов.
• Недостаточная информированность. Многие пациенты и их родственники не знают о возможности получения паллиативной помощи, считая её «помощью перед смертью», и обращаются слишком поздно.

Международный контекст

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает паллиативную помощь как один из компонентов всеобщего охвата услугами здравоохранения. По данным ВОЗ, ежегодно в паллиативной помощи нуждаются около 40 миллионов человек в мире, но лишь около 14% из них получают её. Наиболее развита система паллиативного ухода в Великобритании, США, Канаде, Австралии и странах Западной Европы. В этих странах паллиативная помощь интегрирована в систему здравоохранения на всех уровнях, а также активно развивается педиатрическая паллиативная помощь (для детей с неизлечимыми заболеваниями).

Источники

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Приказ Минздрава России от 10.07.2019 № 505н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению».
3. Всемирная организация здравоохранения. Паллиативная помощь. Информационный бюллетень.
4. Гнездилов А. В. Психология и психотерапия в хосписе. — СПб.: Издательство Санкт-Петербургского университета, 1997.
5. Saunders C. The Management of Terminal Illness. — London: Hospital Medicine Publications, 1967.
6. Новиков Г. А., Введенская Е. С. Паллиативная медицинская помощь: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.