Параорбитальная гематома

Параорбитальная гематома — это локальное скопление крови в мягких тканях вокруг глазницы (орбиты), возникающее вследствие повреждения кровеносных сосудов и пропитывания кровью рыхлой клетчатки век и периорбитальной области. В быту данное состояние наиболее известно под названием «синяк под глазом» или «гематома века». Параорбитальная гематома является одним из наиболее частых проявлений травм лицевого черепа, особенно области носа и скулоорбитального комплекса, и может служить важным диагностическим признаком при переломах основания черепа.

Этиология и причины

Основной причиной образования параорбитальной гематомы является травма. В зависимости от механизма повреждения выделяют несколько типов:

• Прямая травма: удар тупым предметом, падение, драка, спортивные травмы (бокс, единоборства, футбол). В этом случае гематома формируется непосредственно в месте приложения силы.
• Непрямая травма: повреждение сосудов, расположенных удалённо от места ушиба. Классический пример — перелом костей носа, при котором кровь изливается в параорбитальную клетчатку, распространяясь по подкожной клетчатке под действием силы тяжести.
• Переломы костей лицевого скелета: переломы скуловой кости, верхней челюсти, стенок глазницы (орбиты). При переломах нижней стенки орбиты (так называемый «взрывной перелом») гематома может сочетаться с эмфиземой (попаданием воздуха) и диплопией (двоением в глазах).
• Перелом основания черепа: особенно перелом в области передней черепной ямки. В этом случае возникает специфический симптом «очков» — двусторонняя симметричная гематома, распространяющаяся на оба глаза. Этот симптом является грозным признаком тяжёлой черепно-мозговой травмы.
• Ятрогенные причины: послеоперационные гематомы, возникающие после ринопластики, блефаропластики, операций на придаточных пазухах носа или глазнице.
• Нетравматические причины: значительно реже, но возможны спонтанные гематомы при заболеваниях крови (гемофилия, тромбоцитопения), приёме антикоагулянтов (варфарин, аспирин), васкулитах, а также при резком повышении внутричерепного давления (например, при сильном кашле или натуживании).

Патогенез

В основе образования гематомы лежит разрыв стенки артериального или венозного сосуда. Кровь из повреждённого сосуда изливается в окружающие ткани. Кожа век и периорбитальная область имеют чрезвычайно рыхлую подкожную жировую клетчатку, которая легко пропитывается кровью, что приводит к быстрому и обширному распространению гематомы. Отсутствие плотных фасциальных перегородок в этой зоне способствует тому, что даже небольшое кровоизлияние может выглядеть как значительный синяк.

Цвет гематомы меняется со временем в зависимости от стадии распада гемоглобина:

1. Свежая (1–3 дня): красный или сине-багровый цвет, обусловленный наличием оксигемоглобина и восстановленного гемоглобина.
2. Стадия регресса (3–7 дней): зелёный оттенок, который появляется из-за превращения гемоглобина в биливердин.
3. Стадия разрешения (7–14 дней): жёлтый цвет, обусловленный образованием билирубина. Затем гематома постепенно бледнеет и исчезает.

Классификация

Параорбитальные гематомы классифицируются по нескольким признакам:

По локализации

• Периорбитальная: распространяется на веки и кожу вокруг глазницы, не затрагивая её содержимое.
• Ретробульбарная (орбитальная): кровоизлияние происходит в полость глазницы, позади глазного яблока. Это более тяжёлое состояние, которое может приводить к сдавлению зрительного нерва и потере зрения.

По распространённости

• Односторонняя: связана с локальной травмой.
• Двусторонняя: часто является признаком перелома основания черепа (симптом «очков»).

По времени возникновения

• Ранняя: появляется в первые минуты или часы после травмы.
• Поздняя: возникает через несколько часов или даже сутки, что может указывать на продолжающееся кровотечение или нарастающий отёк.

Клиническая картина

Основные симптомы параорбитальной гематомы включают:

• Изменение цвета кожи: от красного до фиолетового, затем зелёного и жёлтого.
• Отёк: припухлость век, которая может быть настолько выраженной, что глазная щель полностью закрывается.
• Боль: болезненность при пальпации, особенно в первые часы.
• Ограничение подвижности глаза: при ретробульбарной гематоме или сопутствующем переломе орбиты.
• Диплопия: двоение в глазах, характерное для переломов нижней стенки орбиты с ущемлением глазодвигательных мышц.
• Снижение остроты зрения: при сдавлении зрительного нерва или повреждении глазного яблока.

Диагностика

Диагностика параорбитальной гематомы обычно не представляет трудностей и основывается на осмотре. Однако для исключения серьёзных повреждений (переломов, внутричерепных гематом) могут потребоваться дополнительные методы:

• Сбор анамнеза: выяснение обстоятельств травмы, времени появления гематомы, наличия потери сознания.
• Физикальное обследование: пальпация краёв орбиты, оценка подвижности глазных яблок, проверка зрения.
• Рентгенография костей лицевого черепа: позволяет выявить переломы скуловой кости, верхней челюсти, стенок орбиты.
• Компьютерная томография (КТ) головы и орбит: «золотой стандарт» при подозрении на переломы основания черепа или ретробульбарную гематому. КТ позволяет оценить состояние костных структур и наличие крови в полости орбиты.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): более информативна для оценки состояния мягких тканей, зрительного нерва и глазодвигательных мышц.
• Офтальмологическое обследование: осмотр глазного дна, измерение внутриглазного давления, оценка полей зрения.

Лечение

Тактика лечения зависит от причины и тяжести гематомы. В большинстве случаев (при изолированной травме мягких тканей) достаточно консервативных мер.

Консервативное лечение

• Холод в первые 24 часа: прикладывание льда, завернутого в ткань, на область гематомы на 15–20 минут каждый час. Это способствует сужению сосудов и уменьшению кровоизлияния.
• Возвышенное положение головы: во время сна рекомендуется спать на высокой подушке, чтобы уменьшить отёк.
• Противовоспалительные препараты: нестероидные противовоспалительные средства (например, ибупрофен) для уменьшения боли и отёка. Аспирин следует избегать, так как он усиливает кровоточивость.
• Местная терапия: мази и гели с гепарином, троксерутином, бадягой, которые ускоряют рассасывание гематомы.
• Физиотерапия: на 2–3 сутки могут быть назначены тепловые процедуры (УВЧ, лазеротерапия) для улучшения микроциркуляции.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

• Ретробульбарная гематома с угрозой сдавления зрительного нерва: выполняется орбитотомия — вскрытие полости глазницы для эвакуации крови.
• Переломы стенок орбиты со смещением отломков: требуется репозиция и фиксация костных фрагментов.
• Нагноение гематомы: вскрытие и дренирование абсцесса.
• Косметический дефект: в редких случаях, при больших несрастающихся гематомах, может быть проведена пункция или мини-разрез для удаления сгустков.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения или при тяжёлых травмах возможны следующие осложнения:

• Сдавление зрительного нерва: приводит к необратимой потере зрения.
• Диплопия: может сохраняться после травмы из-за фиброза глазодвигательных мышц.
• Энофтальм: западение глазного яблока, характерное для переломов нижней стенки орбиты.
• Нагноение гематомы: риск развития флегмоны орбиты или абсцесса мозга.
• Косметические дефекты: стойкая пигментация кожи, рубцовые изменения век.

Прогноз

Прогноз при изолированной параорбитальной гематоме, не связанной с переломами или повреждением глазного яблока, благоприятный. Гематома обычно рассасывается самостоятельно в течение 10–14 дней. При своевременном лечении ретробульбарных гематом и переломов орбиты прогноз также может быть благоприятным, однако риск потери зрения сохраняется. Двусторонняя гематома (симптом «очков») всегда требует экстренного обследования для исключения перелома основания черепа.

Источники

1. Клинические рекомендации «Травмы органа зрения». Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», 2020.
2. Травматология и ортопедия: национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Нейрохирургия: учебник / под ред. А. Н. Коновалова. — М.: Медицина, 2016.
4. Судебная медицина: учебник / под ред. В. А. Клевно. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
5. Атлас травматологических и ортопедических операций / под ред. М. В. Гришина. — М.: Медицина, 2015.