Перемежающаяся хромота как симптом¶

Перемежающаяся хромота — это клинический симптом, проявляющийся возникновением боли, судорог, онемения или слабости в мышцах нижних конечностей при физической нагрузке (обычно при ходьбе) и исчезающий в покое. Симптом относится к числу ключевых признаков хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и чаще всего связан с атеросклеротическим поражением артерий ног. Термин происходит от латинского claudicatio intermittens — «хромота с перерывами», поскольку ходьба вынужденно прерывается из-за боли.

¶Механизм развития

В основе симптома лежит несоответствие между потребностью мышц в кислороде при нагрузке и возможностями кровоснабжения. При сужении или закупорке артерий (подвздошных, бедренных, подколенных, берцовых) кровоток в покое может оставаться достаточным, но при ходьбе мышцы требуют значительно больше кислорода. Возникает ишемия, накопление недоокисленных продуктов обмена (в частности, молочной кислоты), что воспринимается как боль или судорога. После прекращения нагрузки потребность в кислороде падает, и боль проходит в течение 1–5 минут.

¶Причины

Наиболее частая причина — облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, развивающийся на фоне курения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, дислипидемии, пожилого возраста. Реже симптом вызывают:

• облитерирующий эндартериит (тромбангиит);
• диабетическая макроангиопатия;
• тромбозы и эмболии артерий;
• сдавление артерий (например, при синдроме грушевидной мышцы);
• стеноз позвоночного канала (нейрогенная, или «каудогенная», перемежающаяся хромота);
• венозная недостаточность (венозная перемежающаяся хромота).

¶Классификация

Различают два принципиально разных типа.

При нейрогенном варианте боль уменьшается при сгибании позвоночника (например, при езде на велосипеде или наклоне с опорой на тележку), тогда как при сосудистом типе положение тела значения не имеет.

По выраженности выделяют стадии по классификации Фонтейна:

• I — бессимптомное течение;
• II — перемежающаяся хромота (IIa — дистанция без боли более 200 м, IIb — менее 200 м);
• III — боль в покое;
• IV — некрозы и трофические язвы.

¶Клиническая картина

Пациент описывает появление боли через определённое расстояние ходьбы — так называемую «дистанцию безболевой ходьбы». Она служит важным количественным критерием тяжести. Боль локализуется в икроножных мышцах, реже в бедре или ягодицах, что зависит от уровня поражения артерий. При высоком поражении (подвздошные артерии) страдают ягодицы и бедро, при поражении бедренно-подколенного сегмента — голень. Снижение температуры кожи, бледность, выпадение волос, замедленное заживление ран, ослабление пульсации на артериях стопы дополняют картину.

¶Диагностика

Диагноз строится на жалобах, осмотре и инструментальных методах:

• измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) — основной скрининговый тест; снижение ниже 0,9 указывает на обструкцию;
• ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование;
• компьютерная и магнитно-резонансная ангиография;
• рентгеновская ангиография (в том числе перед вмешательством);
• дифференциальная диагностика с нейрогенной хромотой, артритами, венозной патологией.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины и факторов риска. Консервативные меры включают полный отказ от курения, контроль сахарного диабета, артериального давления и липидов, регулярную дозированную ходьбу (тренировка ходьбой увеличивает дистанцию без боли), приём антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), статинов, при необходимости — простагландинов. При тяжёлом течении применяют эндоваскулярные методы (ангиопластика, стентирование) и открытые операции — шунтирование, протезирование, тромбэктомию. В запущенных случаях с некрозом возможна ампутация.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от степени ишемии и сопутствующих заболеваний. При своевременном лечении и коррекции факторов риска удаётся сохранить конечность и повысить качество жизни. Критическая ишемия с болью в покое и трофическими дефектами несёт высокий риск ампутации. Профилактика включает отказ от курения, контроль массы тела, физическую активность, своевременное лечение диабета и атеросклероза.

¶Значение

Перемежающаяся хромота — ранний и доступный для выявления признак системного атеросклероза. Её наличие часто указывает на повышенный риск инфаркта миокарда и инсульта, поскольку атеросклероз носит многососудистый характер. Поэтому выявление симптома служит поводом для обследования всего сердечно-сосудистого русла. В России проблема актуальна в связи с высокой распространённостью курения и сердечно-сосудистых заболеваний.

Источники: клинические рекомендации по заболеваниям периферических артерий; руководства по сосудистой хирургии; материалы по ангиологии и неврологии.