Атеросклероз¶

Атеросклероз — это хроническое прогрессирующее заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, при котором во внутренней оболочке сосудов (интиме) откладываются липиды, формируются фиброзные бляшки и развивается склеротическое уплотнение стенки. Это приводит к сужению просвета сосудов, нарушению кровоснабжения органов и является основной причиной сердечно-сосудистых заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда и инсульт.

¶Патогенез и механизм развития

В основе атеросклероза лежит сложный воспалительно-фибропролиферативный процесс. Ключевую роль играет повреждение эндотелия (внутреннего слоя сосуда), которое возникает вследствие гемодинамического стресса, курения, гипергликемии или окислительного стресса. Повышенный уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) приводит к их проникновению в интиму и окислению. Окисленные ЛПНП захватываются макрофагами, которые превращаются в пенистые клетки, формируя липидные пятна и полоски — раннюю стадию атеросклероза.

Дальнейшее прогрессирование сопровождается миграцией гладкомышечных клеток из медии в интиму, синтезом коллагена и формированием фиброзной капсулы. Так образуется зрелая атеросклеротическая бляшка, состоящая из липидного ядра и соединительнотканной покрышки. Нестабильные (уязвимые) бляшки с тонкой капсулой и большим липидным ядром склонны к разрыву, что провоцирует тромбоз и острую окклюзию сосуда.

¶Факторы риска

Выделяют модифицируемые и немодифицируемые факторы риска. К немодифицируемым относятся возраст (старше 45 лет у мужчин и 55 лет у женщин), мужской пол и наследственная предрасположенность. Модифицируемые факторы включают:

• дислипидемию (повышение ЛПНП и триглицеридов, снижение липопротеинов высокой плотности);
• артериальную гипертензию (давление выше 140/90 мм рт. ст.);
• сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе;
• табакокурение;
• ожирение (особенно абдоминальный тип) и малоподвижный образ жизни;
• нерациональное питание с избытком насыщенных жиров и трансжиров.

¶Клинические проявления

Атеросклероз длительное время протекает бессимптомно. Клиническая картина зависит от локализации поражения:

• Коронарные артерии: стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть.
• Сонные и мозговые артерии: транзиторные ишемические атаки, ишемический инсульт, сосудистая деменция.
• Аорта: аневризма, расслоение стенки.
• Почечные артерии: реноваскулярная гипертензия, хроническая почечная недостаточность.
• Артерии нижних конечностей: перемежающаяся хромота, критическая ишемия, гангрена.
• Мезентериальные артерии: абдоминальная ишемия, «брюшная жаба».

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, физикального осмотра и инструментальных методов. Лабораторные исследования включают липидограмму (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), определение уровня глюкозы и С-реактивного белка. Инструментальная диагностика:

• ультразвуковое дуплексное сканирование (сонные, периферические артерии);
• коронарография (золотой стандарт для коронарных артерий);
• мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием;
• магнитно-резонансная ангиография;
• измерение лодыжечно-плечевого индекса.

¶Лечение

Терапия направлена на замедление прогрессирования заболевания, стабилизацию бляшек и профилактику осложнений. Немедикаментозное лечение включает отказ от курения, диету с ограничением животных жиров, регулярную физическую активность, контроль массы тела.

Медикаментозная терапия:

• статины (аторвастатин, розувастатин) — снижают уровень ЛПНП и обладают плейотропными эффектами;
• антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) — профилактика тромбозов;
• гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II);
• фибраты и ингибиторы PCSK9 при выраженной дислипидемии.

Инвазивные методы применяются при значимых стенозах: чрескожное коронарное вмешательство со стентированием, коронарное шунтирование, каротидная эндартерэктомия, протезирование или шунтирование периферических артерий.

¶Профилактика

Первичная профилактика направлена на устранение факторов риска у здоровых лиц. Вторичная профилактика проводится у пациентов с установленным диагнозом и включает контроль липидов (целевой уровень ЛПНП менее 1,4 ммоль/л для очень высокого риска), артериального давления и гликемии, а также пожизненный прием антитромботических препаратов. Скрининг липидного профиля рекомендован мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 50 лет или при наличии факторов риска.

¶Эпидемиология

Атеросклероз является ведущей причиной смертности в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза ежегодно уносят около 17–18 миллионов жизней. В России распространенность ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний остается высокой, что связано с распространенностью курения, артериальной гипертензии и недостаточной приверженностью населения к профилактическим программам.