Пересадка кожи

Пересадка кожи (аутотрансплантация кожи, кожная пластика) — это хирургическая процедура, заключающаяся в переносе участка кожи (трансплантата) с одного участка тела на другой для замещения утраченного или повреждённого кожного покрова. Относится к разделу реконструктивной и пластической хирургии, а также комбустиологии (лечению ожогов). Основная цель — восстановление целостности кожного барьера, защита подлежащих тканей от инфекции, уменьшение потери жидкости и улучшение функционального и эстетического результата.

История

Первые задокументированные попытки пересадки кожи относятся к глубокой древности. В древнеиндийском медицинском трактате «Сушрута-самхита» (около VI века до н. э.) описывается метод ринопластики с использованием кожного лоскута со лба, что можно считать ранней формой кожной пластики.

В европейской медицине систематические работы начались в XIX веке. В 1817 году немецкий хирург Карл Фердинанд фон Грефе впервые успешно пересадил кожу с бедра на нос. В 1869 году швейцарский врач Жак Реверден предложил метод пересадки тонких расщеплённых лоскутов (так называемые «лоскуты Ревердена»). В 1872 году немецкий хирург Иоганн Фридрих Диффенбах разработал технику свободной пересадки кожи.

Значительный прогресс произошёл в XX веке. В 1929 году американский хирург Вильям Уэбстер опубликовал методику использования дерматома для забора кожи. В 1939 году американский врач Эрл Падилья создал первый электрический дерматом, что позволило стандартизировать толщину трансплантата. В годы Второй мировой войны и после неё методы пересадки кожи активно развивались, особенно в связи с лечением обширных ожогов у военнослужащих. В 1950-х годах были разработаны методы культивирования кератиноцитов (клеток эпидермиса) для создания искусственной кожи, а в 1960-х — использование аллотрансплантатов (кожи от доноров) и ксенотрансплантатов (свиной кожи) в качестве временных покрытий.

В России значительный вклад в развитие кожной пластики внесли хирурги Н. Н. Бурденко, А. А. Вишневский, В. В. Кованов. В 1970-х годах в СССР начали применяться методы пересадки культивированной кожи.

Классификация

Пересадка кожи классифицируется по нескольким признакам.

По источнику трансплантата

• Аутотрансплантация — пересадка кожи с одного участка тела того же пациента. Это наиболее распространённый и эффективный метод, так как исключает иммунный отторжение.
• Аллотрансплантация (гомотрансплантация) — пересадка кожи от другого человека (донора). Применяется как временное покрытие при обширных ожогах, когда собственной кожи пациента недостаточно. Требует иммуносупрессии или используется как временный биологический повязочный материал, так как со временем отторгается.
• Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) — пересадка кожи от животного (чаще всего свиньи). Используется как временное покрытие для ран, ускоряет заживление и уменьшает боль. В России некоторые виды ксенотрансплантатов разрешены к применению.
• Аутологичная культивированная кожа — трансплантат, выращенный из клеток самого пациента (кератиноцитов) в лабораторных условиях. Применяется при обширных ожогах, когда нет достаточного количества здоровой кожи для забора.

По типу трансплантата

• Расщеплённый кожный лоскут (дерматомный) — состоит из эпидермиса и части дермы. Толщина варьируется от 0,15 до 0,8 мм. Быстрее приживается, но даёт худший косметический результат (может быть пигментация, рубцевание). Чаще всего используется для закрытия ожоговых ран, язв, пролежней.
• Полнослойный кожный лоскут — состоит из эпидермиса и всей дермы. Толщина до 1,5–2 мм. Лучше восстанавливает чувствительность, цвет и текстуру кожи, меньше склонен к стягиванию. Используется для закрытия дефектов на лице, шее, кистях, в зонах сгибов.
• Лоскут на питающей ножке — не является свободной пересадкой, так как сохраняет связь с донорским участком через сосудистую ножку. Применяется для закрытия сложных дефектов, когда требуется хорошее кровоснабжение.

По способу забора

• Свободная пересадка — трансплантат полностью отделяется от донорского участка и переносится на реципиентное ложе.
• Несвободная пересадка — лоскут остаётся соединённым с донорским участком через питающую ножку (лоскуты на ножке).

Показания и противопоказания

Показания

• Обширные ожоги III и IV степени (глубокие ожоги).
• Травматические дефекты кожи (рваные, размозжённые раны, отморожения).
• Хронические незаживающие раны (трофические язвы, пролежни).
• Послеоперационные дефекты (после удаления опухолей, некрэктомии).
• Врождённые дефекты кожи (например, при буллёзном эпидермолизе).
• Косметические и реконструктивные операции (после рубцовых деформаций, удаления татуировок).

Противопоказания

• Острая инфекция раны (гнойное воспаление, сепсис).
• Тяжёлое общее состояние пациента (шок, полиорганная недостаточность).
• Некроз подлежащих тканей (необходимо предварительное иссечение).
• Злокачественные опухоли в области раны (если не проведено радикальное лечение).
• Системные заболевания с нарушением свёртываемости крови (декомпенсированная коагулопатия).
• Аллергические реакции на анестетики или перевязочные материалы.

Техника операции

Процедура пересадки кожи состоит из нескольких этапов.

1. Подготовка реципиентного ложа. Рана очищается от некротических тканей, гноя, фибрина. Проводится тщательный гемостаз (остановка кровотечения). Ложе должно быть хорошо кровоснабжаемым, без признаков инфекции.
2. Забор трансплантата. Донорский участок (обычно бедро, ягодица, плечо, предплечье, живот) обрабатывается антисептиком. С помощью дерматома (электрического, пневматического или ручного) забирается лоскут заданной толщины. Для полнослойных лоскутов используется скальпель. Донорский участок закрывается стерильной повязкой.
3. Обработка трансплантата. Лоскут может быть перфорирован (проделаны небольшие отверстия) для увеличения площади и улучшения оттока экссудата. При необходимости трансплантат может быть разрезан на несколько частей.
4. Фиксация трансплантата. Лоскут укладывается на подготовленное ложе, расправляется, края фиксируются швами (обычно рассасывающимися) или скобами. Сверху накладывается давящая повязка, иногда с использованием вакуумной терапии (NPWT) для улучшения приживления.
5. Послеоперационное ведение. Пациенту назначаются антибиотики, обезболивающие, перевязки. Иммобилизация конечности (если операция на конечности) на 5–7 дней. Первая перевязка обычно проводится через 5–7 дней. Приживление оценивается визуально: трансплантат должен быть розовым, без признаков некроза.

Приживление и осложнения

Приживление трансплантата происходит в несколько этапов. В первые 24–48 часов лоскут питается за счёт плазмы крови из раны (плазматическое питание). Затем начинается врастание капилляров (васкуляризация), которая завершается к 5–7-му дню. Полное приживление с формированием прочного рубца занимает 2–3 недели.

Осложнения

• Инфекция — наиболее частое осложнение, особенно при недостаточной подготовке ложа.
• Гематома — скопление крови под трансплантатом, препятствующее приживлению.
• Серома — скопление серозной жидкости.
• Некроз трансплантата — полное или частичное отмирание лоскута из-за нарушения кровоснабжения, инфекции или гематомы.
• Рубцевание — образование гипертрофических или келоидных рубцов.
• Пигментация — изменение цвета пересаженной кожи (гипер- или гипопигментация).
• Контрактуры — стягивание кожи, ограничивающее подвижность суставов (особенно при пересадке на сгибательные поверхности).

Современные методы и перспективы

• Культивированная кожа. Технология выращивания аутологичных кератиноцитов в лаборатории позволяет закрывать обширные ожоговые раны при недостатке донорских участков. В России такие методы применяются в специализированных ожоговых центрах.
• Биоинженерные заменители кожи. Коммерческие продукты, такие как Integra (США) — двухслойная матрица из коллагена и силикона, которая стимулирует регенерацию собственной кожи. В России разработаны аналоги (например, «Коллагеновый матрикс»).
• Вакуумная терапия (NPWT). Использование отрицательного давления для улучшения приживления трансплантата, уменьшения отёка и стимуляции грануляции.
• Генная терапия. В перспективе — коррекция генетических дефектов кожи (например, при буллёзном эпидермолизе) с последующей пересадкой модифицированных клеток.
• 3D-биопечать. Разрабатываются технологии печати кожных лоскутов с использованием биочернил, содержащих клетки пациента.

Применение в России

В Российской Федерации пересадка кожи широко применяется в комбустиологии, пластической и реконструктивной хирургии, травматологии. Крупнейшие центры, где проводятся такие операции: Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В. Вишневского (Москва), НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (Москва), Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, ожоговые центры в крупных городах. Методы пересадки кожи регламентируются клиническими рекомендациями Минздрава РФ. В России также активно развиваются технологии культивирования кожи и создания биосинтетических заменителей.