Перипротезные переломы

Перипротезные переломы — это переломы кости, возникающие в непосредственной близости от имплантированного эндопротеза сустава или в области фиксации металлоконструкции (например, интрамедуллярного стержня или пластины). Данный тип переломов является одним из наиболее серьёзных и сложных осложнений в травматологии и ортопедии, так как требует не только консолидации костного отломка, но и сохранения стабильности и функции самого имплантата. Чаще всего перипротезные переломы встречаются при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов, реже — плечевого, локтевого и голеностопного.

Этиология и патогенез

Основной причиной возникновения перипротезных переломов является механическая перегрузка костной ткани в зоне, ослабленной наличием имплантата. Ключевые факторы риска включают:

• Остеопороз — снижение минеральной плотности костной ткани, особенно у пожилых пациентов, значительно увеличивает хрупкость кости.
• Остеолиз — резорбция костной ткани вокруг имплантата, вызванная реакцией на продукты износа полиэтиленовых вкладышей или цементных частиц (так называемая «болезнь частиц»).
• Нестабильность компонентов эндопротеза — расшатывание ножки или чашки протеза создаёт зону патологической подвижности, провоцирующую перелом.
• Травма — падение с высоты собственного роста, дорожно-транспортные происшествия или спортивные нагрузки.
• Ятрогенные факторы — технические ошибки при первичной операции (неправильное позиционирование имплантата, чрезмерное рассверливание костномозгового канала, перелом кости во время установки протеза).

Патогенетически перелом возникает в зоне концентрации напряжений на границе «кость-имплантат». При остеопорозе или остеолизе прочность кости снижается, и даже незначительное воздействие (например, поворот в постели) может привести к перелому.

Классификация

Для систематизации перипротезных переломов разработано несколько классификаций, наиболее распространёнными из которых являются классификации Ванкувера (для тазобедренного сустава) и Феликса (для коленного сустава).

Перипротезные переломы бедренной кости (классификация Ванкувера)

Данная классификация учитывает локализацию перелома относительно ножки эндопротеза и состояние фиксации имплантата:

• Тип A — перелом в области вертелов (большого или малого). Подразделяется на A_G (перелом большого вертела) и A_L (перелом малого вертела). Обычно стабилен, если имплантат не расшатан.
• Тип B — перелом непосредственно вокруг ножки протеза или дистальнее её. Это наиболее частый и сложный тип. Делится на три подтипа:
• B1 — перелом при стабильной ножке протеза.
• B2 — перелом при расшатанной ножке протеза.
• B3 — перелом при расшатанной ножке протеза и выраженном дефиците костной ткани (остеопороз, остеолиз).
• Тип C — перелом дистальнее ножки протеза (ниже конца имплантата). Ножка протеза при этом стабильна.

Перипротезные переломы бедренной и большеберцовой кости (классификация Феликса)

Для коленного сустава классификация Феликса учитывает локализацию перелома и состояние имплантата:

• Тип I — перелом бедренной кости (надмыщелковый или мыщелковый).
• Тип II — перелом большеберцовой кости (плато или диафиз).
• Тип III — перелом надколенника.
• Тип IV — перелом, затрагивающий сразу несколько компонентов (например, бедро и большеберцовая кость).

Каждый тип дополнительно подразделяется на подтипы A (стабильный имплантат), B (расшатанный имплантат) и C (перелом с инфицированием).

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от локализации, смещения отломков и типа перелома. Основные симптомы:

• Боль — резкая, усиливающаяся при попытке движения или нагрузки на конечность.
• Отёк и деформация — в области перелома может наблюдаться припухлость, гематома, а при значительном смещении — видимая деформация конечности.
• Нарушение функции — невозможность опоры на ногу (при переломах нижних конечностей) или активных движений в суставе.
• Патологическая подвижность — в редких случаях при полном переломе с расшатыванием имплантата может ощущаться нестабильность в суставе.

При нестабильных переломах (тип B2, B3) возможно развитие сосудистых и неврологических осложнений (повреждение бедренной артерии или седалищного нерва), что требует экстренной диагностики.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра и инструментальных методов исследования.

• Рентгенография — основной метод. Выполняется в двух проекциях (прямой и боковой) с захватом всей длины кости и имплантата. Позволяет оценить линию перелома, смещение отломков, состояние ножки протеза (стабильность или расшатывание), наличие остеолиза.
• Компьютерная томография (КТ) — применяется при сложных переломах, подозрении на скрытые трещины, а также для оценки костного дефицита и планирования ревизионной операции.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — ограниченно используется из-за артефактов от металла, но может быть полезна для оценки мягких тканей и связок.
• Лабораторные исследования — общий анализ крови, С-реактивный белок, прокальцитонин для исключения инфекционного процесса (особенно при подозрении на нагноение).

Лечение

Выбор метода лечения зависит от типа перелома, стабильности имплантата, состояния костной ткани, возраста и общего состояния пациента.

Консервативное лечение

Применяется редко, только при стабильных, неосложнённых переломах без смещения (например, тип A по Ванкуверу или тип I-A по Феликсу). Включает:

• Иммобилизацию конечности (гипсовая повязка, ортез) на срок 6–12 недель.
• Ограничение осевой нагрузки (ходьба с костылями).
• Медикаментозную терапию (анальгетики, препараты кальция, витамин D, бисфосфонаты при остеопорозе).

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано в большинстве случаев, особенно при нестабильных переломах, расшатывании имплантата или значительном смещении отломков.

Основные методы:

• Остеосинтез — фиксация перелома с помощью пластин, винтов, серкляжных проволок или кабельных систем. Применяется при стабильном имплантате (тип B1, тип C). Используются блокируемые пластины с угловой стабильностью, которые обеспечивают надёжную фиксацию даже при остеопорозе.
• Ревизионное эндопротезирование — замена расшатанного или нестабильного компонента эндопротеза на более длинный, с дополнительной фиксацией (например, ревизионная ножка с дистальным блокированием). Показано при типах B2 и B3. В сложных случаях (дефицит кости) применяются модульные или онкологические протезы.
• Комбинированный метод — сочетание остеосинтеза и ревизионного эндопротезирования (например, фиксация перелома пластиной и одновременная замена ножки протеза).

Особые случаи:

• Инфицированные переломы (тип IV-C по Феликсу) — требуют санации очага инфекции, удаления имплантата, установки спейсера с антибиотиком и последующей ревизионной реконструкции.
• Переломы надколенника — при стабильном имплантате возможна фиксация винтами или серкляжем, при нестабильном — удаление фрагментов и ревизия надколенникового компонента.

Осложнения

Перипротезные переломы сопряжены с высоким риском осложнений, особенно у пожилых пациентов:

• Несращение (ложный сустав) — частота достигает 10–20% при неадекватной фиксации или остеопорозе.
• Инфекция — риск развития перипротезной инфекции составляет 5–15%, особенно при ревизионных вмешательствах.
• Повреждение сосудов и нервов — встречается в 1–3% случаев, чаще при переломах типа B3.
• Тромбоэмболические осложнения — тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Рецидив перелома — при недостаточной стабильности имплантата или прогрессировании остеопороза.

Профилактика

Профилактика перипротезных переломов включает:

• Медикаментозную коррекцию остеопороза — назначение бисфосфонатов, деносумаба, препаратов кальция и витамина D.
• Оптимизацию хирургической техники — правильное позиционирование имплантата, минимизация травматизации кости, использование цементной фиксации у пациентов с низкой костной массой.
• Регулярное наблюдение — рентгенологический контроль каждые 1–2 года для выявления остеолиза или расшатывания на ранних стадиях.
• Обучение пациентов — избегание падений, использование средств опоры, умеренная физическая активность.

Прогноз

Прогноз зависит от типа перелома, своевременности лечения и общего состояния пациента. При стабильных переломах и адекватном лечении консолидация наступает в 80–90% случаев. При нестабильных переломах (тип B2, B3) и ревизионных вмешательствах частота успешного исхода снижается до 60–70%, а риск повторных операций возрастает. У пациентов с остеопорозом и сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология) прогноз менее благоприятный.

Источники

• Клинические рекомендации «Перипротезные переломы бедренной кости» (Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2021).
• Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава (под ред. Н.В. Загороднего, 2019).
• Duncan C.P., Masri B.A. «Fractures of the femur after hip replacement» (Instructional Course Lectures, 1995).
• Felix N.A., Stuart M.J., Hanssen A.D. «Periprosthetic fractures of the tibia associated with total knee arthroplasty» (Clinical Orthopaedics and Related Research, 1997).