Приём терапевта: порядок обследования и диагностики¶
Приём терапевта — первичный врачебный осмотр в системе амбулаторной помощи, на котором врач общей практики (терапевт) собирает жалобы, проводит физикальное обследование, назначает дополнительные исследования и определяет тактику ведения пациента. В России терапевт является первым звеном первичной медико-санитарной помощи: к нему обращаются при неспецифических симптомах — повышении температуры, кашле, боли в груди или животе, слабости, повышенном давлении — и при необходимости диспансерного наблюдения за хроническими заболеваниями.
¶Подготовка к приёму
При записи пациенту сообщают дату, время и место приёма, а также перечень документов: паспорт, полис ОМС, СНИЛС, амбулаторную карту и выписные эпикризы при госпитализациях. За сутки до визита рекомендуется ограничить физические нагрузки, алкоголь и тяжёлую пищу, так как они искажают результаты лабораторных анализов и электрокардиографии. Пациенту удобно заранее записать список лекарств, которые он принимает постоянно, с указанием дозировок и частоты приёма.
¶Сбор анамнеза
Первый этап приёма — расспрос. Врач уточняет:
- основную жалобу и время её появления;
- сопутствующие симптомы и их динамику;
- перенесённые заболевания, операции, травмы;
- хронические болезни и диспансерный статус;
- аллергоанамнез;
- семейный анамнез (онкологические, сердечно-сосудистые, эндокринные заболевания у близких родственников);
- образ жизни, вредные привычки, условия труда;
- принимаемые лекарства, включая безрецептурные и растительные препараты.
При подозрении на инфекционное заболевание уточняют эпидемиологический анамнез: контакты, поездки, посещение учреждений здравоохранения.
¶Физикальное обследование
После расспроса врач переходит к объективному обследованию, которое включает:
- Осмотр — оценка состояния кожи и слизистых, осанки, типа телосложения, состояния лимфатических узлов, видимых слизистых и зрачков.
- Пальпация — прощупывание живота для выявления болезненности, напряжения мышц, увеличения органов; пальпация периферических лимфоузлов, щитовидной железы, височных артерий.
- Перкуссия — простукивание грудной клетки и живота для определения границ органов, выявления выпота в плевральной или брюшной полости.
- Аускультация — выслушивание сердечных тонов, дыхательных шумов, перистальтики кишечника с помощью фонендоскопа.
Обязательно измеряются артериальное давление на обеих руках, частота пульса, температура тела, рост и масса тела для расчёта индекса массы тела. По показаниям проводится электрокардиография (ЭКГ) — она включена в базовый набор первичного приёма у пациентов старше 40 лет и при жалобах на боль в груди, одышку, сердцебиение.
¶Диагностические назначения
На основании расспроса и осмотра терапевт решает, какие дополнительные методы обследования необходимы. Стандартный первичный набор лабораторных анализов включает общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, мочевина, печёночные пробы, липидный профиль), электрокардиографию. Дополнительно могут назначаться:
- рентгенография органов грудной клетки;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, щитовидной железы, сосудов;
- суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы;
- спирометрия при подозрении на хроническую обструктивную болезнь лёгких или бронхиальную астму;
- эндоскопические методы (фиброгастроскопия, колоноскопия) по показаниям.
Назначения выдаются в виде электронного или бумажного бланка с указанием сроков готовности результатов.
¶Постановка диагноза и тактика ведения
После получения результатов обследования терапевт формулирует диагноз по Международной классификации болезней (МКБ-10), объясняет пациенту суть заболевания, обсуждает план лечения. При необходимости выписываются рецепты на лекарственные препараты, в том числе в электронном виде. Пациент получает рекомендации по режиму, диете, физической активности, отказу от вредных привычек.
При выявлении заболеваний, требующих узкой специализации, терапевт направляет к профильному специалисту — кардиологу, пульмонологу, гастроэнтерологу, эндокринологу, неврологу. Направление оформляется в электронной медицинской информационной системе.
¶Диспансерное наблюдение
Пациенты с хроническими заболеваниями — гипертонической болезнью, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью лёгких, ишемической болезнью сердца — ставятся на диспансерный учёт. Терапевт контролирует выполнение назначений, корректирует терапию, направляет на плановые обследования и вакцинацию. Взрослые проходят ежегодную диспансеризацию, первичный этап которой проводит именно врач-терапевт.
¶Длительность и порядок записи
Стандартная длительность первичного приёма в муниципальной поликлинике составляет 15–20 минут, повторного — 10–15 минут. Запись осуществляется через регистратуру, региональные порталы электронных услуг, мобильные приложения или по телефону. При остром состоянии пациент принимается вне очереди.
Источники:
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации по организации первичной медико-санитарной помощи
- Национальные клинические рекомендации по терапии (Москва, Союз педиатров России и Ассоциация врачей-терапевтов)
- «Настольная книга терапевта», под ред. О. В. Косинцева
- Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 937н «Об утверждении Порядка оказания первичной медико-санитарной помощи»