Реанимация и интенсивная терапия новорождённых¶

Реанимация и интенсивная терапия новорождённых — раздел неонатологии и анестезиологии-реаниматологии, объединяющий комплекс мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций организма (дыхания, сердечной деятельности) у новорождённых детей в критическом состоянии, а также систему длительного выхаживания и лечения глубоко недоношенных и тяжелобольных младенцев в условиях специализированного отделения.

¶Цели и задачи

Основной целью реанимации новорождённых является предотвращение гипоксического повреждения жизненно важных органов, прежде всего головного мозга, в условиях перинатальной асфиксии. Интенсивная терапия направлена на поддержание гомеостаза (температуры, кислотно-щелочного состояния, газового состава крови, артериального давления) и замещение функций незрелых или повреждённых органов. Ключевая задача отделений реанимации и интенсивной терапии новорождённых (ОРИТН) — снижение неонатальной смертности и инвалидизации.

¶Показания и этапы оказания помощи

Реанимационные мероприятия проводятся в родильном зале при рождении ребёнка в состоянии асфиксии (отсутствие самостоятельного дыхания, брадикардия) или при крайней незрелости. Протокол первичной реанимации регламентирован международными рекомендациями (ILCOR) и национальными клиническими протоколами.

Основные этапы включают:

• оценку состояния новорождённого (дыхание, частота сердечных сокращений, цвет кожи);
• обеспечение проходимости дыхательных путей (отсасывание слизи, интубация трахеи);
• тактильную стимуляцию и начало искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) мешком Амбу или аппаратом;
• непрямой массаж сердца при брадикардии (менее 60 ударов в минуту);
• введение адреналина, инфузионную терапию при отсутствии эффекта.

Перевод в ОРИТН показан при недоношенности (менее 32–34 недель), экстремально низкой массе тела (менее 1500 г), врождённых пороках развития, респираторном дистресс-синдроме, перинатальном поражении ЦНС, инфекционных заболеваниях.

¶Основные направления интенсивной терапии

• Респираторная поддержка. Является основой выхаживания глубоко недоношенных детей. Применяются СИПАП (постоянное положительное давление в дыхательных путях), неинвазивная и инвазивная ИВЛ с синхронизацией, высокочастотная осцилляторная вентиляция. Для профилактики бронхолёгочной дисплазии используются сурфактантные препараты (экзогенный сурфактант).
• Гемодинамическая поддержка. Проводится мониторинг артериального давления, коррекция гиповолемии, применение вазопрессоров (допамин, добутамин) при рефрактерной гипотензии.
• Нейропротекция. Включает поддержание температурного режима (терапевтическая гипотермия при гипоксически-ишемической энцефалопатии), профилактику внутрижелудочковых кровоизлияний, контроль болевого синдрома.
• Парентеральное и энтеральное питание. Раннее начало адекватного питания с использованием аминокислотных растворов, жировых эмульсий, глюкозы. Энтеральное питание вводится минимальными объёмами (трофическое питание) для стимуляции перистальтики.
• Инфузионная терапия и водно-электролитный баланс. Точный расчёт объёма жидкости с учётом перспирационных потерь (особенно у недоношенных с тонкой кожей) и функции почек.
• Антибактериальная и противогрибковая терапия. Эмпирическое назначение антибиотиков при подозрении на неонатальный сепсис с последующей коррекцией по результатам посевов.

¶Особенности ухода и выхаживания

ОРИТН оснащены инкубаторами (кувезами) с поддержанием микроклимата (температура, влажность), мониторами жизненных функций, инфузоматами для точного введения препаратов. Важнейшим аспектом является метод «кенгуру» — контакт «кожа к коже» между матерью и ребёнком, стабилизирующий состояние младенца. Применяется принцип «минимального обращения» — ограничение травматичных манипуляций, снижение шума и света.

¶Организация помощи в России

В Российской Федерации помощь новорождённым оказывается в трехуровневой системе: родильные дома первого уровня (низкий риск), межрайонные перинатальные центры (второй уровень) и федеральные/региональные перинатальные центры третьего уровня с ОРИТН. С 2012 года действует система маршрутизации беременных с высокой степенью риска в учреждения третьего уровня. В крупных центрах работают выездные неонатальные реанимационные бригады для транспортировки новорождённых в специализированные стационары.

¶Этические аспекты

Решение о прекращении реанимационных мероприятий или ограничении интенсивной терапии принимается консилиумом врачей при необратимом повреждении мозга (подтверждённом нейросонографией, МРТ) или наличии летальных врождённых пороков развития. В России действует принцип информированного согласия родителей на проведение вмешательств, однако при экстренных состояниях решение принимает врач в интересах ребёнка.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Реанимация новорождённых» (Ассоциация неонатологов России).
• Национальное руководство «Неонатология» (под ред. Н.Н. Володина).
• Учебник «Интенсивная терапия новорождённых» (под ред. Г.М. Дементьевой).
• Приказ Минздрава РФ о совершенствовании неонатальной помощи.