Энтеральное питание

Энтеральное питание — это вид лечебного питания, при котором специальные питательные смеси вводятся в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) пациента через рот (перорально) или с помощью зонда, минуя естественный процесс жевания и глотания. Оно применяется для обеспечения организма энергией, белками, жирами, углеводами, витаминами и микроэлементами в тех случаях, когда естественное питание через рот невозможно, недостаточно или противопоказано, но при этом функции ЖКТ сохранены или частично сохранены. Энтеральное питание противопоставляется парентеральному (внутривенному) питанию, при котором питательные вещества поступают в кровоток, минуя пищеварительную систему.

История

Идея введения питательных веществ непосредственно в желудочно-кишечный тракт через зонд имеет многовековую историю. Первые задокументированные попытки относятся к античности: древнегреческий врач Гиппократ (V—IV века до н. э.) описывал введение питательных клизм и использование полых трубок для кормления больных. В Средние века арабские врачи, в частности Авиценна (Ибн Сина), применяли серебряные трубки для введения жидкой пищи в желудок.

В XVII—XVIII веках европейские врачи (например, Джон Хантер) экспериментировали с кормлением через желудочные зонды, сделанные из кожи или рыбьей кости. Однако систематическое развитие энтерального питания началось в XIX веке. В 1867 году немецкий врач Адольф Куссмауль впервые применил резиновый желудочный зонд для кормления пациента с непроходимостью пищевода. Это стало важным шагом вперёд.

В XX веке, особенно после Второй мировой войны, развитие получили технологии производства стерильных, сбалансированных по составу питательных смесей. В 1950—1960-х годах появились первые промышленные энтеральные смеси на основе гидролизованных белков, жиров и углеводов. В 1970-х годах, с развитием интенсивной терапии и реаниматологии, энтеральное питание стало стандартным компонентом лечения тяжёлых больных, в том числе в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В России и СССР систематическое внедрение энтерального питания в клиническую практику началось в 1970—1980-х годах, в первую очередь в хирургии и гастроэнтерологии.

Показания и противопоказания

Показания

Энтеральное питание назначается в случаях, когда пациент не может, не хочет или не должен принимать пищу обычным способом, но его ЖКТ способен усваивать питательные вещества. Основные показания:

• Нарушения глотания (дисфагия) — при неврологических заболеваниях (инсульт, болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз), опухолях гортани или пищевода, после операций на челюстно-лицевой области.
• Сужение или непроходимость пищевода — при опухолях, рубцовых стриктурах, химических ожогах.
• Тяжёлые травмы и ожоги — для обеспечения повышенных потребностей в энергии и белке.
• Хронические заболевания — муковисцидоз, синдром короткой кишки, болезнь Крона, язвенный колит, хроническая почечная недостаточность (на стадии консервативного лечения).
• Онкологические заболевания — при кахексии (раковой истощённости), анорексии, после химио- или лучевой терапии.
• Психические расстройства — тяжёлая депрессия, нервная анорексия, деменция.
• Пред- и послеоперационный период — для нутритивной поддержки у ослабленных пациентов.
• Период реабилитации после тяжёлых заболеваний, операций, длительного голодания.

Противопоказания

Энтеральное питание не применяется или применяется с осторожностью при:

• Полной или частичной непроходимости кишечника (механическая или паралитическая).
• Тяжёлом панкреатите в острой фазе (особенно при высоком риске панкреонекроза).
• Тяжёлых нарушениях всасывания (мальабсорбция) — например, при тотальной резекции тонкой кишки.
• Неукротимой рвоте или тяжёлой диарее.
• Кровотечении из ЖКТ.
• Анатомических нарушениях, делающих невозможным установку зонда.
• Индивидуальной непереносимости компонентов смеси.

Виды энтерального питания

По способу введения

• Пероральное (сиппинг) — пациент пьёт смесь самостоятельно через рот, небольшими глотками, часто в дополнение к обычной пище. Используется при недостаточном потреблении калорий.
• Зондовое — введение смеси через назогастральный (через нос в желудок), назоэнтеральный (через нос в двенадцатиперстную или тощую кишку) или гастростомический (через стому в стенке живота) зонд. Зонды могут быть установлены на короткий или длительный срок.
• Через стому — гастростома (в желудок) или еюностома (в тощую кишку). Применяется при длительном (более 4–6 недель) энтеральном питании, например, при неврологических заболеваниях или опухолях.

По составу смесей

• Стандартные (полимерные) — содержат полноценные белки, жиры, углеводы, витамины и минералы. Подходят для большинства пациентов с сохранным ЖКТ.
• Полуэлементные (олигомерные) — белки частично гидролизованы до пептидов и аминокислот, жиры — до среднецепочечных триглицеридов (МСТ). Легче усваиваются, применяются при нарушениях пищеварения (панкреатит, синдром короткой кишки).
• Элементные (мономерные) — белки полностью заменены аминокислотами, жиры — МСТ и незаменимыми жирными кислотами. Практически не требуют переваривания, всасываются в тонкой кишке. Используются редко, при тяжёлой мальабсорбции.
• Метаболически направленные — для пациентов с сахарным диабетом (с низким гликемическим индексом), почечной недостаточностью (с ограничением белка и калия), печёночной недостаточностью (с высоким содержанием разветвлённых аминокислот), дыхательной недостаточностью (с повышенным содержанием жиров для снижения продукции CO₂).
• Иммуномодулирующие — обогащены глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами, нуклеотидами. Применяются в хирургии, травматологии, онкологии для поддержки иммунной системы.

По режиму введения

• Болюсное — введение определённого объёма смеси (например, 200–300 мл) за короткий промежуток времени (5–10 минут) с помощью шприца или гравитационно. Имитирует приём пищи.
• Капельное (инфузионное) — медленное, непрерывное введение с помощью инфузионного насоса (помпы) в течение нескольких часов (например, ночью). Обеспечивает стабильный уровень глюкозы и снижает риск диареи.
• Циклическое — введение в течение определённого времени суток (например, 12–16 часов), с перерывами для отдыха ЖКТ.

Устройство и техника введения

Зонды и стомы

• Назогастральный зонд — тонкая гибкая трубка из полиуретана или силикона, вводится через нос в желудок. Длина — 80–120 см, диаметр — 5–12 Fr (1 Fr = 0,33 мм). Устанавливается на срок до 4–6 недель.
• Назоэнтеральный зонд — длиннее (100–150 см), кончик располагается в двенадцатиперстной или тощей кишке. Используется при высоком риске аспирации (попадания смеси в дыхательные пути).
• Гастростома — хирургически сформированное отверстие в передней брюшной стенке, через которое в желудок вводится трубка. Устанавливается на длительный срок (месяцы и годы). Современные гастростомы (PEG — чрескожная эндоскопическая гастростома) устанавливаются с помощью эндоскопа.
• Еюностома — отверстие в тощей кишке, используется при невозможности установки гастростомы (например, при опухолях желудка).

Оборудование

• Инфузионные насосы (помпы) — обеспечивают точную скорость введения смеси (от 10 до 300 мл/ч), что особенно важно при капельном режиме.
• Гравитационные системы — простые капельницы, регулируемые зажимом. Менее точны, используются реже.
• Шприцы — для болюсного введения (обычно 50–60 мл).

Применение в клинической практике

Энтеральное питание широко применяется в различных областях медицины:

• Реаниматология и интенсивная терапия — у пациентов в коме, на искусственной вентиляции лёгких, с сепсисом, политравмой. Раннее начало энтерального питания (в первые 24–48 часов) снижает риск инфекционных осложнений, улучшает функцию кишечного барьера.
• Хирургия — после операций на желудке, кишечнике, поджелудочной железе. Энтеральное питание через еюностому или назоэнтеральный зонд позволяет начать кормление в раннем послеоперационном периоде, не дожидаясь восстановления перистальтики.
• Гастроэнтерология — при болезни Крона, язвенном колите, синдроме короткой кишки, хроническом панкреатите. Специальные смеси (полуэлементные) могут использоваться как основное лечение при обострениях.
• Неврология — при инсультах, черепно-мозговых травмах, деменции, боковом амиотрофическом склерозе. Длительное энтеральное питание через гастростому предотвращает аспирационную пневмонию.
• Онкология — для коррекции раковой кахексии, поддержки во время химиотерапии и лучевой терапии.
• Педиатрия — у недоношенных детей, при муковисцидозе, врождённых пороках развития ЖКТ, нервной анорексии у подростков.
• Гериатрия — у пожилых пациентов с саркопенией (потерей мышечной массы), деменцией, после переломов шейки бедра.

Осложнения

Энтеральное питание, как правило, безопасно, но может сопровождаться рядом осложнений:

• Механические — закупорка зонда, смещение или выпадение зонда, раздражение слизистой носа и глотки, образование пролежней в месте стомы.
• Желудочно-кишечные — тошнота, рвота, вздутие живота, диарея (наиболее частое осложнение, до 30% случаев), запоры, синдром избыточного бактериального роста.
• Метаболические — гипергликемия (повышение уровня сахара в крови), гипогликемия, нарушения водно-электролитного баланса (гиперкалиемия, гипонатриемия), дефицит витаминов и микроэлементов при неправильном подборе смеси.
• Инфекционные — аспирационная пневмония (попадание смеси в дыхательные пути, особенно при назогастральном зонде), инфекция в месте стомы, контаминация смеси при неправильном хранении.
• Рефлюкс-эзофагит — при длительном стоянии назогастрального зонда.

Интересные факты

• Энтеральное питание считается физиологически более предпочтительным, чем парентеральное, так как поддерживает нормальную функцию кишечника, его барьерную функцию и микрофлору.
• В России энтеральное питание входит в стандарты оказания медицинской помощи при многих заболеваниях (например, при ожогах, сепсисе, онкологических заболеваниях).
• Смеси для энтерального питания могут быть стандартизированы по калорийности (1 ккал/мл, 1,5 ккал/мл, 2 ккал/мл) и по осмолярности (изотонические, гипертонические).
• Разработка смесей для энтерального питания — это высокотехнологичная область пищевой промышленности, где используются методы ферментативного гидролиза, эмульгирования, микроинкапсуляции.

Источники

• Барановский А. Ю., Кондрашина Э. А. «Энтеральное питание: руководство для врачей». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Костюченко А. Л., Костин Э. Д. «Нутритивная поддержка в клинической практике». — М.: Медицина, 2015.
• Клинические рекомендации «Нутритивная поддержка в хирургии» (Российское общество хирургов, 2020).
• Клинические рекомендации «Энтеральное питание в интенсивной терапии» (Федерация анестезиологов и реаниматологов России, 2021).
• Лейдерман И. Н. «Нутритивная поддержка в отделении реанимации и интенсивной терапии». — М.: Медицинское информационное агентство, 2019.
• Шугаев А. И., Бутенко А. В. «Энтеральное питание в гастроэнтерологии». — СПб.: Диалект, 2017.