Референтный диапазон¶

Референтный диапазон — это интервал значений лабораторного показателя (концентрации вещества, активности фермента, клеточного показателя), который характерен для здоровых людей определённой группы и используется как норма при оценке результатов медицинского анализа. Показатели, выходящие за пределы референтного диапазона, интерпретируются как отклонение от нормы и служат основанием для дальнейшего обследования. Термин закреплён в международном стандарте ISO 15189 и в клинических рекомендациях, применяемых в российской лабораторной практике.

¶Определение и происхождение термина

Термин «референтный диапазон» (англ. reference range) пришёл в лабораторную медицину в 1960-е годы. В 1967 году Международный совет по стандартизации в гематологии предложил заменить понятие «норма» на «референтный диапазон», поскольку последнее точнее отражает статистическую природу границ: они описывают распределение показателя в контрольной группе, а не абсолютную «правильность» значения.

Ключевое отличие референтного диапазона от понятия «нормы» состоит в том, что диапазон строится эмпирически — на основе измерений у заведомо здоровых людей. Стандартная практика — отсечка 2,5-го и 97,5-го процентилей: в диапазон попадают значения, между которыми лежат 95 % наблюдений здоровой популяции. Оставшиеся 5 % здоровых людей закономерно выходят за границы диапазона, поэтому само по себе отклонение ещё не означает заболевание.

¶Построение референтного диапазона

¶Отбор референтной популяции

Для построения диапазона формируется группа референтных лиц — обычно от 120 до нескольких тысяч здоровых добровольцев. Отбор проводится по строгим критериям: отсутствие хронических заболеваний, приём лекарств, влияющих на показатель, отсутствие беременности, нормальные результаты базового обследования. В России методические указания по установлению референтных значений разрабатывает Научный центр экспертизы средств медицинского применения.

¶Зависимость от факторов

Референтные значения существенно различаются в зависимости от:

• Пола — концентрация гемоглобина, креатинина, тестостерона у мужчин и женщин неодинакова;
• Возраста — у детей и пожилых людей многие показатели имеют собственные диапазоны (например, щелочная фосфатаза повышена в период роста);
• Физиологического состояния — беременность, менструальный цикл, физическая нагрузка;
• Метода и прибора — разные лаборатории, использующие разные анализаторы и реактивы, получают смещённые значения.

Поэтому современные лаборатории указывают в бланке результатов не абстрактную «норму», а референтный диапазон, соответствующий полу и возрасту пациента, и методику исследования.

¶Референтный диапазон и клинические пороги

Важное ограничение: референтный диапазон описывает здоровых людей, но не отвечает на вопрос, при каком значении показателя начинается риск для здоровья. Поэтому в клинической лабораторной медицине наряду с референтными границами используются клинические пороги (decision limits) — значения, при которых врач принимает решение о лечении. Примеры:

Диапазон и порог могут существенно расходиться: глюкоза 6,0 ммоль/л выходит за референтные границы, но ещё не является основанием для диагноза диабета.

¶Практическое применение

Референтные диапазоны используются при:

• скрининге и профилактических осмотрах;
• оценке динамики показателя у одного пациента (сопоставление с собственным базовым уровнем);
• контроле качества лабораторных исследований — по отклонению от референтных значений в контрольных материалах;
• научных исследованиях, где требуется стандартизация результатов.

В России референтные значения для большинства клинических анализов закреплены в справочниках и методических указаниях Минздрава, а лаборатории обязаны указывать диапазон на бланке результата в соответствии с требованиями стандартов качества.

¶Ограничения

Критика референтного диапазона как инструмента интерпретации связана с тем, что он:

• построен на популяции, которая не всегда соответствует пациенту (например, референтная группа из молодых доноров не отражает показатели пожилого человека);
• усредняет индивидуальные различия — для конкретного пациента его «норма» может быть смещена;
• не учитывает сочетания показателей, которые важны для диагноза.

В связи с этим современная лабораторная медицина всё чаще переходит от универсальных диапазонов к персонализированным референтным значениям и комбинированным индексам.

¶Источники

• ISO 15189 «Лаборатории медицинские. Требования к качеству и компетентности»
• Методические указания по установлению референтных значений лабораторных показателей, Научный центр экспертизы средств медицинского применения
• Клинические рекомендации Минздрава России по лабораторной диагностике
• Туровец О. П. «Клиническая лабораторная диагностика»
• Международный совет по стандартизации в гематологии, рекомендации 1967 года