Сердечная ресинхронизирующая терапия

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ, также известная как бивентрикулярная стимуляция) — это метод электрофизиологического лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН), основанный на имплантации специального электрокардиостимулятора, который восстанавливает синхронность сокращений правого и левого желудочков сердца. СРТ применяется у пациентов с выраженной систолической дисфункцией миокарда (фракция выброса левого желудочка ≤35 %) и нарушениями внутрижелудочковой проводимости, чаще всего — блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с продолжительностью комплекса QRS более 130–150 мс.

История

Первые попытки электрической ресинхронизации сердца были предприняты в 1980-х годах, когда исследователи заметили, что у пациентов с ХСН и блокадой левой ножки пучка Гиса желудочки сокращаются неодновременно, что снижает эффективность насосной функции. В 1994 году французский кардиолог Жак Клементи (Jacques Clémenty) впервые имплантировал бивентрикулярный электрод для синхронизации желудочков. В 1998 году в США было проведено первое крупное многоцентровое исследование MUSTIC (Multisite Stimulation in Cardiomyopathy), показавшее улучшение клинических симптомов у пациентов с ХСН после СРТ. В 2001 году результаты исследования MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation) подтвердили снижение смертности и госпитализаций у пациентов с СРТ. В 2005 году СРТ была включена в международные рекомендации по лечению ХСН (Американская коллегия кардиологов, Европейское общество кардиологов). В России первые имплантации СРТ-устройств начали проводиться в начале 2000-х годов, а в 2010-х годах методика стала доступна в федеральных кардиохирургических центрах.

Показания и противопоказания

Показания

СРТ показана пациентам с хронической сердечной недостаточностью II–IV функционального класса по классификации NYHA (Нью-Йоркской ассоциации сердца) при следующих условиях:

фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤35 %;
продолжительность комплекса QRS на ЭКГ ≥130 мс (предпочтительно ≥150 мс) при блокаде левой ножки пучка Гиса;
оптимальная медикаментозная терапия (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов) не даёт достаточного эффекта;
наличие синусового ритма (не фибрилляции предсердий) — у пациентов с фибрилляцией предсердий СРТ может применяться после аблации атриовентрикулярного узла.

Противопоказания

Фракция выброса ЛЖ >35 % (при отсутствии других показаний);
отсутствие клинических симптомов ХСН (I функциональный класс);
продолжительность QRS <120 мс (узкие комплексы);
тяжёлая почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м²) — относительное противопоказание;
ожидаемая продолжительность жизни менее 1 года из-за сопутствующих заболеваний.

Устройство и принцип работы

Компоненты системы

Система СРТ состоит из:

Имплантируемого кардиостимулятора (СРТ-П) — генератора импульсов, помещаемого под кожу в подключичной области (обычно слева). Устройство содержит литий-ионную батарею, микропроцессор и память для записи данных.
Электродов (проводов), которые проводятся через вены к сердцу:
Правопредсердный электрод — устанавливается в ушке правого предсердия для регистрации предсердного ритма;
Правожелудочковый электрод — фиксируется в верхушке правого желудочка;
Левожелудочковый электрод — проводится через коронарный синус в одну из вен левого желудочка (чаще всего — заднебоковую или боковую вену).

Принцип действия

СРТ-устройство синхронизирует сокращения желудочков путём одновременной или с задержкой подачи электрических импульсов на правый и левый желудочки. Задержка между стимуляцией правого и левого желудочков (VV-интервал) программируется индивидуально с помощью эхокардиографии или внутрисердечной электрограммы. Цель — добиться одновременного сокращения межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка, что уменьшает митральную регургитацию и улучшает наполнение желудочков кровью. Устройство также может выполнять функцию антитахикардической стимуляции и дефибрилляции (в комбинированных моделях СРТ-Д).

Виды устройств

СРТ-П (стимулятор)

Имплантируется пациентам с ХСН без высокого риска внезапной сердечной смерти (например, при отсутствии желудочковых тахиаритмий в анамнезе). Устройство только стимулирует желудочки, не имея функции дефибрилляции.

СРТ-Д (дефибриллятор)

Комбинированное устройство, сочетающее ресинхронизацию с возможностью нанесения электрического разряда при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии. Рекомендуется пациентам с ФВ ЛЖ ≤35 % и высоким риском внезапной смерти (например, после перенесённого инфаркта миокарда или с эпизодами желудочковой тахикардии).

Бивентрикулярная стимуляция без левожелудочкового электрода

В редких случаях (например, при аномалиях коронарного синуса) используется стимуляция левого желудочка через эпикардиальный доступ (хирургическая установка электрода на наружную поверхность сердца).

Эффективность и клинические исследования

Основные результаты

СРТ доказанно улучшает:

Фракцию выброса левого желудочка — в среднем на 10–15 % (абсолютное увеличение) через 6–12 месяцев после имплантации;
Функциональный класс ХСН — у 60–70 % пациентов наблюдается снижение класса по NYHA на 1–2 ступени;
Качество жизни — по опроснику Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) улучшение на 20–30 баллов;
Снижение смертности — исследование COMPANION (2004) показало снижение общей смертности на 24 % при СРТ-Д по сравнению с медикаментозной терапией;
Снижение госпитализаций — частота госпитализаций по поводу ХСН уменьшается на 30–40 %.

Факторы, влияющие на эффективность

Продолжительность QRS: чем шире комплекс (≥150 мс), тем выше вероятность положительного ответа. При QRS <130 мс СРТ может быть неэффективна или даже вредна (исследование EchoCRT, 2013).
Рубцовые изменения миокарда: наличие обширного рубца в зоне стимуляции левого желудочка (например, после инфаркта) снижает эффективность.
Этиология ХСН: при ишемической кардиомиопатии ответ на СРТ хуже, чем при неишемической (дилатационной).

Процедура имплантации

Имплантация СРТ-устройства проводится под местной анестезией с внутривенной седацией (в редких случаях — под общим наркозом). Длительность процедуры — 1,5–3 часа. Этапы:

Пункция подключичной вены (обычно слева) и установка интродьюсера.
Введение правопредсердного и правожелудочкового электродов под рентгеновским контролем.
Катетеризация коронарного синуса и введение левожелудочкового электрода в целевую вену.
Тестирование порогов стимуляции и чувствительности.
Формирование ложа для устройства (кармана) под кожей и подключение электродов к генератору.
Ушивание раны и наложение асептической повязки.

Послеоперационный период включает ограничение движений левой рукой в течение 2–4 недель, контроль ЭКГ и рентгенографии грудной клетки. Пациент выписывается через 1–3 дня.

Осложнения

Ранние (до 30 дней)

Гематома в области кармана (1–3 % случаев);
Инфекция раны (0,5–2 %);
Пневмоторакс (прокол плевры) — 0,5–1 %;
Смещение электрода (особенно левожелудочкового) — 2–5 %;
Тромбоз подключичной вены (редко).

Поздние

Эрозия кожи над устройством;
Фантомная стимуция (стимуляция диафрагмального нерва) — 1–3 %;
Истощение батареи (через 5–10 лет, требует замены устройства);
Инфекция эндокарда (очень редко, 0,1–0,5 %).

Альтернативные методы

Медикаментозная терапия (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов) — базовый метод лечения ХСН, но при выраженной блокаде и низкой ФВ ЛЖ эффективность ограничена.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) — показана для профилактики внезапной смерти, но не решает проблему асинхронии желудочков.
Хирургическая ресинхронизация (эпикардиальная стимуляция) — применяется при невозможности трансвенозного доступа.
Стволовоклеточная терапия — экспериментальный метод, не входящий в стандарты лечения.

Перспективы развития

Современные направления развития СРТ включают:

Беспроводные системы — электроды без проводов, передающие импульсы через ультразвук или радиочастотные сигналы (например, система WiSE-CRT, проходящая клинические испытания).
Индивидуальное программирование — использование алгоритмов искусственного интеллекта для оптимизации VV- и AV-интервалов в реальном времени.
Комбинированные устройства — интеграция СРТ с мониторингом давления в лёгочной артерии (CardioMEMS) для раннего выявления декомпенсации ХСН.
Минимально инвазивные доступы — имплантация через чрескожный доступ без формирования кармана (например, подкожные системы).

Интересные факты

Первая имплантация СРТ-устройства в России была выполнена в 2002 году в Национальном медицинском исследовательском центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева.
СРТ-Д является самым дорогим имплантируемым кардиологическим устройством: стоимость устройства в России составляет от 600 000 до 1 500 000 рублей (по состоянию на 2024 год), включая электроды и операцию.
Около 30–40 % пациентов с СРТ не демонстрируют клинического улучшения («non-responders»), что является предметом активных исследований.
В 2019 году в США было имплантировано более 100 000 СРТ-устройств, в России — около 5 000–6 000.

Источники

Cleland J.G.F., Daubert J.C., Erdmann E. et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure (CARE-HF trial) // New England Journal of Medicine. — 2005. — Vol. 352. — P. 1539–1549.
Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J. et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure (COMPANION trial) // New England Journal of Medicine. — 2004. — Vol. 350. — P. 2140–2150.
Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S. et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events (MADIT-CRT trial) // New England Journal of Medicine. — 2009. — Vol. 361. — P. 1329–1338.
Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (Российское кардиологическое общество, 2020).
Daubert J.C., Saxon L., Adamson P.B. et al. 2012 EHRA/HRS expert consensus statement on cardiac resynchronization therapy // Europace. — 2012. — Vol. 14. — P. 1236–1286.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →