СГМ — синдром длительного сдавления¶
СГМ (синдром длительного сдавления, также краш-синдром, травматический токсикоз, синдром размозжения) — патологическое состояние, развивающееся после длительного сдавления мягких тканей конечностей и последующего освобождения пострадавшего. Относится к тяжёлым травмам мирного и военного времени, нередко приводит к острой почечной недостаточности и летальному исходу без своевременной помощи.
¶Общая характеристика
В основе СГМ лежит сочетание трёх факторов: массивного размозжения мышц, длительной ишемии тканей под давлением и поступления в кровоток продуктов распада после декомпрессии. Наибольшее значение имеет период после извлечения пострадавшего из-под обломков, когда в общий кровоток устремляются миоглобин, калий, продукты перекисного окисления и другие токсичные вещества.
Чаще всего сдавливаются конечности — как правило, нижние. Реже встречается сдавление туловища, которое прогностически значительно тяжелее.
¶История изучения
Первые описания состояния, напоминающего СГМ, относятся к XIX веку и связаны с последствиями землетрясений и обвалов. Систематическое изучение началось в период Первой мировой войны, когда врачи обратили внимание на массовую гибель раненых с размозжёнными конечностями уже после извлечения из-под завалов.
Особую роль сыграл опыт Второй мировой войны и бомбардировок городов, а затем — землетрясений, промышленных аварий и локальных вооружённых конфликтов. Значительный вклад в изучение патогенеза и лечения внесли советские и российские хирурги, работавшие в зонах стихийных бедствий. Термин «краш-синдром» закрепился в англоязычной литературе.
¶Причины
Основные причины СГМ:
- обрушения зданий и сооружений при землетрясениях, взрывах, техногенных авариях;
- завалы в шахтах, тоннелях, при оползнях;
- дорожно-транспортные происшествия с прижатием тела;
- длительное нахождение в неестественном положении при потере сознания;
- сдавление жгутом или тугой повязкой на длительное время.
Ключевое значение имеют два параметра: масса сдавленных тканей и длительность компрессии. Опасным считается сдавление более двух часов, хотя тяжёлые формы возможны и при меньшем сроке.
¶Патогенез
Выделяют несколько последовательных звеньев:
- Период компрессии. В сдавленных тканях нарушается кровоснабжение, развивается ишемия и некроз мышечных волокон, накапливаются токсичные метаболиты.
- Период декомпрессии. После освобождения в кровь поступают миоглобин, калий, фосфор, лактат и продукты распада белков. Возникает эндотоксикоз.
- Период осложнений. Миоглобин повреждает канальцы почек, что ведёт к острой почечной недостаточности. Развиваются гиперкалиемия, нарушения сердечного ритма, отёк тканей, плазмопотеря и сгущение крови.
Именно поражение почек долгое время считалось главной причиной смерти, поэтому старое название состояния — травматический токсикоз.
¶Классификация
По виду сдавления различают:
| Признак | Варианты |
|---|---|
| По локализации | сдавление конечностей, туловища, комбинированное |
| По длительности | до 2 часов, 2–6 часов, свыше 6 часов |
| По тяжести | лёгкая, средняя, тяжёлая, крайне тяжёлая |
| По периоду | ранний, промежуточный, поздний |
По тяжести ориентируются на масштаб поражения мягких тканей, выраженность шока и скорость нарастания почечной недостаточности.
¶Клиническая картина
В раннем периоде после освобождения пострадавший может чувствовать себя относительно удовлетворительно — это так называемый светлый промежуток. Затем нарастают слабость, жажда, бледность, тахикардия, снижение артериального давления.
Характерные признаки:
- отёк и напряжение повреждённой конечности;
- багрово-синюшная окраска кожи, пузыри с геморрагическим содержимым;
- ослабление или отсутствие пульса на периферических сосудах;
- снижение или отсутствие чувствительности и движений;
- уменьшение объёма выделяемой мочи вплоть до анурии;
- моча тёмного, бурого цвета за счёт миоглобина.
В позднем периоде преобладают симптомы острой почечной недостаточности, интоксикации и присоединения инфекции.
¶Первая помощь и лечение
Основные принципы помощи на догоспитальном этапе:
- извлечение пострадавшего с соблюдением осторожности;
- наложение жгута выше места сдавления при длительной компрессии — по показаниям;
- иммобилизация конечности, охлаждение, обезболивание;
- инфузионная терапия, борьба с шоком;
- быстрая эвакуация в специализированное учреждение.
В стационаре проводят инфузионную терапию с ощелачиванием крови, форсированный диурез, коррекцию электролитных нарушений. При тяжёлом размозжении и некрозе выполняют хирургическую обработку, вплоть до ампутации. При развитии почечной недостаточности применяют гемодиализ. Современный подход включает раннюю интенсивную терапию и, при необходимости, экстракорпоральную детоксикацию.
¶Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от массы поражённых тканей, длительности сдавления и скорости оказания помощи. Лёгкие формы заканчиваются выздоровлением, тяжёлые нередко приводят к инвалидности и смерти.
Профилактика в условиях массовых катастроф сводится к быстрому поиску пострадавших, грамотному извлечению из-под завалов и раннему началу инфузионной терапии ещё на месте происшествия. Важную роль играет подготовка спасателей и медицинских служб к работе в зонах чрезвычайных ситуаций.
¶Значение
СГМ остаётся одной из ведущих причин гибели людей при землетрясениях и техногенных авариях. Изучение синдрома стимулировало развитие реаниматологии, нефрологии и хирургии катастроф. В России вопросы диагностики и лечения СГМ отражены в руководствах по медицине катастроф и военно-полевой хирургии.
Источники: руководства по медицине катастроф, военно-полевой хирургии, нефрологии; материалы по патологической физиологии; публикации по хирургии повреждений.