Шкала Нортон

Шкала Нортон — это система оценки риска развития пролежней у пациентов, основанная на балльной оценке пяти клинических параметров: физического состояния, психического состояния, активности, подвижности и недержания. Шкала была разработана в 1962 году в Великобритании медсестрой-исследовательницей Дорин Нортон (Doreen Norton) и её коллегами для использования в домах престарелых и больницах. Она относится к числу первых и наиболее распространённых инструментов скрининга пролежней, наряду со шкалой Брейдена и шкалой Ватерлоу.

История создания

В середине XX века проблема пролежней (decubitus ulcers) рассматривалась преимущественно как следствие плохого ухода. Дорин Нортон, работая в Королевском колледже медсестёр (Royal College of Nursing), провела масштабное исследование в домах престарелых Лондона. Она обнаружила, что пролежни возникают не только у лежачих пациентов, но и у тех, кто сохраняет некоторую подвижность, и что ключевыми факторами являются не столько гигиена, сколько общее состояние здоровья и функциональная зависимость.

В 1962 году Нортон опубликовала результаты в книге «An Investigation of Geriatric Nursing Problems in Hospital», где и представила свою шкалу. Первоначально она была разработана для пожилых пациентов, но позже была адаптирована для использования в хирургии, реанимации и паллиативной медицине. В 1970-х годах шкала была переведена на несколько языков и включена в клинические рекомендации Великобритании, США и других стран.

Устройство и критерии оценки

Шкала Нортон оценивает пять параметров, каждый из которых имеет четыре градации (от 1 до 4 баллов). Чем ниже суммарный балл, тем выше риск развития пролежней. Максимальный балл — 20 (минимальный риск), минимальный — 5 (критический риск).

Физическое состояние

• 4 балла — хорошее: пациент стабилен, не имеет хронических заболеваний, активен.
• 3 балла — удовлетворительное: есть лёгкие хронические заболевания (например, гипертония I стадии), но состояние компенсировано.
• 2 балла — тяжёлое: выраженные нарушения (сердечная недостаточность, диабет с осложнениями, онкология).
• 1 балл — очень тяжёлое: терминальное состояние, сепсис, полиорганная недостаточность.

Психическое состояние

• 4 балла — ясное сознание: пациент ориентирован, адекватен, выполняет инструкции.
• 3 балла — апатия: заторможен, но контактен, реагирует на стимулы.
• 2 балла — спутанность: дезориентация, непонимание ситуации, возбуждение или ступор.
• 1 балл — сопор/кома: сознание отсутствует, реакции на внешние раздражители минимальны или отсутствуют.

Активность

• 4 балла — ходит самостоятельно: без помощи, в том числе без вспомогательных средств.
• 3 балла — ходит с помощью: нуждается в поддержке персонала или ходунках.
• 2 балла — прикован к креслу: передвигается только в кресле-каталке, не может стоять.
• 1 балл — прикован к постели: полностью лежачий, не может самостоятельно изменить положение.

Подвижность

• 4 балла — полная: пациент может самостоятельно менять положение тела, поворачиваться, садиться.
• 3 балла — слегка ограничена: может слегка изменить позу, но не полностью.
• 2 балла — очень ограничена: не может изменить положение без посторонней помощи.
• 1 балл — неподвижность: полностью обездвижен (например, при параличе или на ИВЛ).

Недержание

• 4 балла — отсутствует: полный контроль мочеиспускания и дефекации.
• 3 балла — иногда: эпизодическое недержание (например, при кашле или ночью).
• 2 балла — обычно недержание мочи: постоянное недержание мочи при сохранном контроле стула.
• 1 балл — двойное недержание: недержание мочи и кала, либо наличие постоянного катетера и/или колостомы.

Интерпретация результатов

Суммарный балл интерпретируется по следующей шкале риска:

• 20–16 баллов — низкий риск: пролежни маловероятны, требуется стандартный уход.
• 15–12 баллов — средний риск: необходимо усиление профилактических мер (смена положения, использование противопролежневых матрасов).
• 11–8 баллов — высокий риск: требуется интенсивная профилактика, включая специальные поверхности и частые переворачивания.
• 7 баллов и менее — очень высокий риск: критическое состояние, необходимо немедленное вмешательство, постоянный мониторинг.

В некоторых модификациях шкалы (например, Norton Plus) пороговые значения могут быть смещены: риск считается высоким при 12 баллах и ниже.

Применение в клинической практике

Шкала Нортон используется медперсоналом (медсёстрами, врачами) при первичном осмотре пациента и далее с периодичностью (обычно ежедневно или при изменении состояния). Она входит в стандарты сестринского ухода во многих странах, включая Россию, где рекомендована Минздравом РФ для оценки риска пролежней у стационарных пациентов.

Основные области применения

• Гериатрия — пожилые пациенты с множественной патологией.
• Реанимация и интенсивная терапия — пациенты на ИВЛ, в коме, с сепсисом.
• Хирургия — послеоперационные больные, особенно после длительных операций (более 4 часов).
• Неврология — пациенты с инсультом, параличом, рассеянным склерозом.
• Паллиативная медицина — терминальные больные.

Достоинства и недостатки

Преимущества

• Простота и скорость — оценка занимает 2–5 минут, не требует специального оборудования.
• Интуитивность — критерии понятны даже начинающим медсёстрам.
• Низкая стоимость — не требует лабораторных или инструментальных методов.
• Историческая значимость — стала основой для многих более поздних шкал.

Недостатки

• Низкая чувствительность — шкала может недооценивать риск у пациентов с ожирением, отёками, анемией или нарушениями питания (эти факторы не учитываются).
• Субъективность — оценка физического и психического состояния зависит от опыта персонала.
• Ограниченная валидность — в некоторых популяциях (например, у детей или пациентов с ожогами) шкала не валидирована.
• Отсутствие учёта трофических нарушений — не оценивается состояние кожи, наличие отёков, влажность.

Модификации

Со временем были разработаны несколько модификаций шкалы Нортон:

• Norton Plus — добавлен шестой параметр «состояние кожи» (наличие покраснений, мацерации, ран).
• Шкала Нортон для детей — адаптирована для педиатрии, с учётом возрастных норм активности и недержания.
• Шкала Нортон-М — модифицированная версия, используемая в некоторых российских стационарах, где баллы по недержанию заменены на оценку риска инфицирования.

Сравнение с другими шкалами

Шкала Нортон часто сравнивается со шкалой Брейдена (Braden Scale), разработанной в 1987 году. Шкала Брейдена включает шесть параметров (сенсорное восприятие, влажность, активность, подвижность, питание, трение/сдвиг) и считается более чувствительной, особенно для пациентов в отделениях интенсивной терапии. Шкала Ватерлоу (Waterlow Scale) учитывает больше факторов (пол, возраст, индекс массы тела, тип кожи, неврологические нарушения), но сложнее в расчёте.

В метаанализах (например, Cochrane Review, 2014) шкала Нортон показала чувствительность около 60–70% и специфичность около 70–80%, что ниже, чем у шкалы Брейдена (чувствительность 80–90%). Тем не менее, она остаётся популярной благодаря простоте и исторической ценности.

Интересные факты

• Дорин Нортон была удостоена звания кавалера Ордена Британской империи (MBE) в 1977 году за вклад в сестринское дело.
• В 2000-х годах шкала Нортон была включена в международные клинические рекомендации по профилактике пролежней (NPUAP, EPUAP).
• В некоторых российских больницах шкала Нортон используется в сочетании с фотодокументированием состояния кожи для повышения объективности.

Источники

• Norton D., McLaren R., Exton-Smith A.N. An Investigation of Geriatric Nursing Problems in Hospital. — London: Churchill Livingstone, 1962.
• European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. — 2019.
• Минздрав РФ. Методические рекомендации по профилактике пролежней. — Москва, 2016.
• Pancorbo-Hidalgo P.L., Garcia-Fernandez F.P., Lopez-Medina I.M., et al. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. // Journal of Advanced Nursing. — 2006. — Vol. 54, № 1. — P. 94–110.
• Braden B.J., Bergstrom N. A conceptual schema for the study of the etiology of pressure sores. // Rehabilitation Nursing. — 1987. — Vol. 12, № 1. — P. 8–12.