СИБР в гастроэнтерологии¶
СИБР (синдром избыточного бактериального роста, SIBO — Small Intestinal Bacterial Overgrowth) — состояние, при котором в тонкой кишке обнаруживается аномально высокая концентрация бактерий (обычно более 10⁵ колониеобразующих единиц на миллилитр), что приводит к нарушению переваривания и всасывания нутриентов и характерной клинической картине. В гастроэнтерологии СИБР рассматривается как самостоятельная нозологическая форма и одновременно как осложнение ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта.
¶Этиология и патогенез
В норме бактериальная обсеменённость в тонкой кишке невелика — концентрация микроорганизмов здесь на 2–3 порядка ниже, чем в толстой кишке. Это обеспечивается рядом защитных механизмов: кислой средой желудочного сока, моторной активностью кишки (пропульсивные мигрирующие сокращения), желчными кислотами, секреторным IgA, а также целостностью илеоцекального клапана, предотвращающего ретроградный заброс содержимого толстой кишки.
СИБР развивается при нарушении любого из этих механизмов:
- Анатомические факторы — дивертикулы тонкой кишки, спаечная болезнь, послеоперационные слепые петли, стриктуры, болезнь Крона с сужением просвета.
- Моторные нарушения — диабетическая нейропатия, склеродермия, хроническая псевдообструкция, нарушения мигрирующего моторного комплекса.
- Гипохлоргидрия — состояние после резекции желудка, длительный приём ингибиторов протонного насоса.
- Иммунодефициты — дефицит IgA, синдром короткой толстой кишки.
- Билиарная и панкреатическая недостаточность — утрата бактерицидного действия желчных кислот и ферментов.
Патогенез симптомов связан с бактериальной ферментацией углеводов в тонкой кишке с образованием короткоцепочечных жирных кислот и газов (водород, метан, сероводород), осмотическим эффектом непоглощённых субстратов, повреждением ворсинок эпителия, дефицитом витамина B12 и нарушением всасывания жиров.
¶Классификация
По этиологическому принципу различают:
- Первичный (идиопатический) СИБР — без выявленной анатомической или системной причины, связан преимущественно с нарушением моторики.
- Вторичный СИБР — следствие конкретного заболевания или состояния (после резекции желудка, при целиакии, хроническом панкреатите, иммунодефицитах).
По типу преобладающего микроорганизма выделяют СИБР с доминированием анаэробов (наиболее частый вариант) и аэробный СИБР; по типу газа — водородный, метановый (метан-положительный) и смешанный.
¶Клиническая картина
Основные проявления СИБР неспецифичны и включают вздутие живота, метеоризм, боли в животе, диарею или, реже, запор, стеаторею, снижение массы тела. При тяжёлом течении развиваются признаки дефицита микронутриентов: макроцитарная анемия (дефицит B12), гипопротеинемия, дефицит витамина D, кальция, магния, что проявляется парестезиями, мышечной слабостью, нарушением свёртываемости (дефицит витамина K).
¶Диагностика
Золотым стандартом остаётся посев аспирата из тонкой кишки с количественной оценкой (>10⁵ КОЕ/мл), однако метод инвазивен и редко доступен. В клинической практике широкое распространение получил водородный дыхательный тест с нагрузкой лактулозой или глюкозой: измеряется концентрация водорода в выдыхаемом воздухе до и после приёма субстрата. Повышение уровня водорода на ≥20 частей на миллион над базовым в течение 90–120 минут расценивается как положительный результат. Для выявления метан-положительного варианта дополнительно измеряется уровень метана (диагностический порог ≥10 ppm). Метан продуцируют археи Methanobrevibacter smithii, и его наличие коррелирует с преобладанием запоров.
Дополнительно назначаются анализы крови (общий анализ, витамин B12, фолат, ферритин, альбумин, жирорастворимые витамины), копрограмма с определением эластазы-1, при подозрении на вторичный характер — обследование по профилю основного заболевания.
¶Лечение
Основа терапии — антибактериальные препараты. Схемы подбираются с учётом преобладающего типа газа:
- Водородный СИБР: рифаксимин (непероральный антибиотик с минимальной абсорбцией) в стандартных схемах, альтернативно — ципрофлоксацин, амоксициллин/клавуланат, метронидазол.
- Метан-положительный СИБР: рифаксимин в сочетании с неомицином или метронидазолом.
Курс обычно составляет 14 дней; при сохранении симптомов проводят повторные курсы или смену препарата.
Важнейшим компонентом является профилактика рецидивов, поскольку у значительной части пациентов симптомы возвращаются в течение 3–12 месяцев. Для этого применяют прокинетики (итоприд, эритромицин в низких дозах, прукалоприд) для восстановления мигрирующего моторного комплекса, а также диетические рекомендации.
Диета при СИБР основана на ограничении ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов (FODMAP-диета). Исключаются лактоза, фруктаны (лук, чеснок, пшеница), фруктоза в избытке, бобовые, капуста. Допускается приём ферментных добавок (лактаза), витаминов и микроэлементов по показаниям.
¶Прогноз
При адекватно подобранной терапии и устранении причины прогноз благоприятный. Рецидивирующее течение наблюдается у 30–50 % пациентов, что определяет необходимость длительного наблюдения и повторных курсов терапии. Лечение основного заболевания (коррекция гипохлоргидрии, восстановление моторики, хирургическая коррекция анатомических нарушений) является обязательным условием стойкой ремиссии.
¶История
Термин «синдром избыточного бактериального роста» был введён в клиническую практику в 1960-х годах после работ, показавших связь бактериального обсеменения тонкой кишки с мальабсорбцией и дефицитом B12. Метод водородного дыхательного теста предложен в 1970-х годах и стал основным неинвазивным способом диагностики.
¶Источники
- Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Rome Foundation. Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders.
- Pimentel M., Saad R. J., Long M. D., Rao S. S. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. — Am J Gastroenterol, 2020.
- Bures J. et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. — World J Gastroenterol, 2010.