Симптом Дальримпля

Симптом Дальримпля — это клинический признак, наблюдаемый при некоторых заболеваниях щитовидной железы, характеризующийся расширением глазной щели, при котором между верхним веком и радужной оболочкой глаза становится видна полоска белой склеры. Симптом проявляется при взгляде прямо перед собой и является одним из классических офтальмологических признаков тиреотоксикоза (гиперфункции щитовидной железы), в частности, при диффузном токсическом зобе (болезни Грейвса-Базедова). Назван в честь британского офтальмолога Джона Дальримпля (John Dalrymple, 1803–1852), который впервые описал данное проявление в 1835 году.

Этиология и патогенез

Симптом Дальримпля возникает вследствие комплекса патологических изменений в орбитальной клетчатке и глазодвигательных мышцах, вызванных аутоиммунным процессом. При тиреотоксикозе, особенно при болезни Грейвса, иммунная система вырабатывает антитела к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ), которые также воздействуют на ткани орбиты. Это приводит к:

• Отёку и инфильтрации ретробульбарной клетчатки и экстраокулярных мышц лимфоцитами и мукополисахаридами.
• Фиброзу и утолщению глазодвигательных мышц, что нарушает их нормальную функцию.
• Повышению тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superioris), и гладкомышечных волокон Мюллера, что вызывает ретракцию (подтягивание) верхнего века.
• Снижению тонуса круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi), что дополнительно способствует неполному смыканию век.

В результате этих процессов глазная щель становится шире, чем в норме, и белая склера становится видна не только при взгляде вверх или вниз, но и при прямом взгляде. Важно отметить, что симптом Дальримпля не является следствием экзофтальма (выпячивания глазного яблока), хотя часто сочетается с ним. При экзофтальме склера видна над радужкой, а при симптоме Дальримпля — именно между верхним веком и радужкой.

Клиническая картина и диагностика

Симптом Дальримпля выявляется при визуальном осмотре пациента. Врач просит больного смотреть прямо перед собой. В норме верхнее веко слегка прикрывает верхний край радужки. При положительном симптоме Дальримпля верхнее веко оттянуто кверху, и между ним и радужкой обнажается полоска склеры шириной 1–3 мм и более. Этот признак часто бывает двусторонним, но может быть асимметричным.

Сопутствующие офтальмологические симптомы

Симптом Дальримпля редко встречается изолированно. Обычно он сочетается с другими глазными симптомами тиреотоксикоза, которые в совокупности составляют так называемую «тиреотоксическую офтальмопатию» (или эндокринную офтальмопатию). К ним относятся:

• Симптом Грефе — отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз.
• Симптом Кохера — чрезмерное открытие глазной щели при взгляде вверх.
• Симптом Мебиуса — нарушение конвергенции (сведения глазных яблок) при взгляде на близкий предмет.
• Симптом Штельвага — редкое мигание (менее 5–6 раз в минуту).
• Экзофтальм — выпячивание глазного яблока из орбиты, измеряемое экзофтальмометром.
• Отёк век и периорбитальной области.
• Диплопия (двоение в глазах) — при поражении глазодвигательных мышц.

Дифференциальная диагностика

Симптом Дальримпля не является патогномоничным только для тиреотоксикоза. Он может наблюдаться и при других состояниях, поэтому важно проводить дифференциальную диагностику:

• Неврологические заболевания: паралич лицевого нерва (при котором также расширяется глазная щель, но обычно на стороне поражения), поражение глазодвигательного нерва.
• Миастения гравис — аутоиммунное заболевание, при котором может наблюдаться птоз (опущение века) или, реже, ретракция века.
• Паралич симпатического нерва (синдром Горнера) — наоборот, вызывает сужение глазной щели.
• Лекарственные препараты: некоторые средства (например, симпатомиметики) могут вызывать временную ретракцию века.
• Анатомические особенности: у некоторых людей от природы широкая глазная щель, что не является патологией.

Основным методом подтверждения связи симптома с тиреотоксикозом является лабораторное исследование уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4 свободные) и тиреотропного гормона (ТТГ), а также определение антител к рецепторам ТТГ.

Лечение и прогноз

Лечение симптома Дальримпля неразрывно связано с лечением основного заболевания — тиреотоксикоза. Терапия направлена на нормализацию уровня тиреоидных гормонов в крови. Используются следующие подходы:

1. Медикаментозная терапия: тиреостатики (мерказолил, пропилтиоурацил), которые подавляют синтез гормонов щитовидной железы.
2. Радиойодтерапия: введение радиоактивного йода-131, который избирательно накапливается в щитовидной железе и разрушает её клетки.
3. Хирургическое лечение: субтотальная или тотальная резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия).

При достижении эутиреоидного состояния (нормального уровня гормонов) симптом Дальримпля, как правило, регрессирует в течение нескольких недель или месяцев. Однако при длительно существующей эндокринной офтальмопатии могут развиться необратимые фиброзные изменения в орбитальных тканях, и симптом может сохраняться даже после нормализации гормонального фона. В таких случаях может потребоваться местное лечение:

• Глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) — для подавления аутоиммунного воспаления в орбите.
• Лучевая терапия на область орбит — при тяжёлых формах офтальмопатии.
• Хирургическая декомпрессия орбиты — удаление части костных стенок орбиты для уменьшения давления на глазное яблоко.
• Операции на веках (блефарорафия, тарзорафия) — для устранения ретракции века и защиты роговицы.

Прогноз в отношении симптома Дальримпля благоприятный при своевременной диагностике и адекватном лечении основного заболевания. Без лечения он может прогрессировать, приводя к развитию кератита (воспаления роговицы), язвы роговицы и даже потере зрения из-за сдавления зрительного нерва.

Историческая справка

Симптом был впервые описан в 1835 году британским хирургом и офтальмологом Джоном Дальримплем (John Dalrymple). Он работал в Лондоне, в больнице Moorfields Eye Hospital, и был известен своими работами по патологической анатомии глаза. В своей статье «On the nature and treatment of the disease of the eye, which is accompanied by protrusion of the eyeball» (О природе и лечении болезни глаза, сопровождающейся выпячиванием глазного яблока) он подробно описал совокупность глазных симптомов у пациентов с зобом, включая и расширение глазной щели. Позднее, в 1860-х годах, немецкий врач Карл Адольф фон Базедов (Carl Adolf von Basedow) независимо описал триаду симптомов, включающую тахикардию, зоб и экзофтальм, и этот симптомокомплекс получил название болезни Базедова. В российской медицинской литературе это заболевание чаще называют диффузным токсическим зобом.

Интересные факты

• Симптом Дальримпля также известен как «симптом широкой глазной щели» или «симптом обнажённой склеры».
• В некоторых источниках его называют «симптомом Дальримпля-Базедова», подчёркивая вклад обоих учёных.
• Выраженность симптома может колебаться в зависимости от эмоционального состояния пациента, так как симпатическая нервная система влияет на тонус мышцы Мюллера. При стрессе или волнении симптом может усиливаться.
• У пациентов с тиреотоксикозом часто наблюдается характерный «испуганный» или «гневный» взгляд, который во многом обусловлен именно симптомом Дальримпля в сочетании с редким миганием (симптом Штельвага).

Источники

• Гарбузов, А. А. (2015). Эндокринная офтальмопатия: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Дедов, И. И., Мельниченко, Г. А. (ред.). (2018). Эндокринология: национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Балаболкин, М. И. (2008). Эндокринология. М.: Медицина.
• Dalrymple, J. (1835). On the nature and treatment of the disease of the eye, which is accompanied by protrusion of the eyeball. The Lancet, 1(2), 34-36.
• Котова, С. М., Карлова, Н. А. (2020). Клиническая эндокринология. СПб.: СпецЛит.