Синдром Конна

Синдром Конна (первичный гиперальдостеронизм) — это клинический синдром, обусловленный избыточной продукцией гормона альдостерона корой надпочечников, что приводит к артериальной гипертензии, снижению уровня калия в крови (гипокалиемии) и подавлению активности ренина плазмы. Заболевание относится к эндокринным формам артериальной гипертензии и впервые было описано американским эндокринологом Джеромом Конном в 1955 году.

Этиология и патогенез

Причины развития

Первичный гиперальдостеронизм развивается вследствие патологических изменений в коре надпочечников. Основные причины включают:

• Альдостеронпродуцирующая аденома (синдром Конна в узком смысле) — доброкачественная опухоль клубочковой зоны коры надпочечника, секретирующая альдостерон. Составляет 60–70 % всех случаев первичного гиперальдостеронизма.
• Идиопатический гиперальдостеронизм — двусторонняя гиперплазия коры надпочечников, чаще всего мелкоузелковая или диффузная. Встречается в 30–40 % случаев.
• Редкие формы: альдостеронпродуцирующая карцинома (менее 1 % случаев), семейные формы гиперальдостеронизма (I и II типы), а также эктопическая продукция альдостерона (например, в яичниках или почках).

Патогенез

Альдостерон — минералокортикоидный гормон, регулирующий водно-солевой обмен. Его избыток приводит к:

• Усилению реабсорбции натрия и воды в дистальных канальцах почек.
• Увеличению экскреции калия и ионов водорода.
• Повышению объёма циркулирующей крови (гиперволемии).
• Развитию артериальной гипертензии, гипокалиемии и метаболического алкалоза.

Избыток альдостерона подавляет секрецию ренина юкстагломерулярным аппаратом почек по механизму отрицательной обратной связи, что отличает первичный гиперальдостеронизм от вторичного (при котором уровень ренина повышен).

Эпидемиология

Распространённость первичного гиперальдостеронизма среди пациентов с артериальной гипертензией составляет, по данным различных исследований, от 5 до 15 %. Ранее считалось, что заболевание встречается редко (менее 1 %), однако внедрение скрининговых методов (определение альдостерон-ренинового соотношения) выявило значительно более высокую частоту. Синдром Конна чаще диагностируется у женщин в возрасте 30–50 лет, хотя возможен в любом возрасте, включая детский.

Клиническая картина

Артериальная гипертензия

Основной симптом — стойкая артериальная гипертензия, часто резистентная к стандартной гипотензивной терапии. Давление может достигать высоких значений (систолическое > 180 мм рт. ст., диастолическое > 110 мм рт. ст.). Гипертензия сопровождается головными болями, головокружением, шумом в ушах, нарушениями зрения.

Гипокалиемия

Снижение уровня калия в крови (ниже 3,5 ммоль/л) проявляется:

• Мышечной слабостью, особенно в ногах, быстрой утомляемостью.
• Парестезиями (онемение, покалывание) в конечностях.
• Периодическими судорогами икроножных мышц.
• Полиурией (увеличение объёма мочи до 2–3 л в сутки) и никтурией (ночные мочеиспускания).
• Жаждой и сухостью во рту.

Сердечно-сосудистые нарушения

Избыток альдостерона оказывает прямое повреждающее действие на миокард и сосуды, что увеличивает риск:

• Гипертрофии левого желудочка.
• Фиброза миокарда.
• Нарушений ритма сердца (желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий).
• Инфаркта миокарда и инсульта.

Другие проявления

• Метаболический алкалоз (повышение pH крови).
• Нарушение толерантности к глюкозе (инсулинорезистентность).
• Остеопороз (вследствие усиленной экскреции кальция).

Диагностика

Скрининг

Первичный гиперальдостеронизм подозревают у пациентов с:

• Артериальной гипертензией 2–3 степени (особенно резистентной).
• Спонтанной или диуретик-индуцированной гипокалиемией.
• Семейным анамнезом ранней гипертензии или инсульта.
• Инциденталомой надпочечника (случайно выявленное образование).

Основной скрининговый тест — определение альдостерон-ренинового соотношения (АРС). При первичном гиперальдостеронизме уровень альдостерона повышен (> 15–20 нг/дл), а активность ренина плазмы подавлена (< 1 нг/мл/ч), что даёт высокое АРС (> 30–50 в зависимости от лаборатории). Перед исследованием отменяют препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему (β-блокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики).

Подтверждающие тесты

Для исключения ложноположительных результатов проводят один из нагрузочных тестов:

• Проба с физиологическим раствором: внутривенное введение 2 л 0,9 % NaCl за 4 часа. При первичном гиперальдостеронизме уровень альдостерона не снижается ниже 10 нг/дл.
• Проба с каптоприлом: приём 25–50 мг каптоприла. У здоровых людей альдостерон снижается более чем на 30 %.
• Проба с флудрокортизоном: приём синтетического минералокортикоида в течение 4 дней с контролем альдостерона.

Топическая диагностика

После биохимического подтверждения необходимо определить локализацию источника гиперальдостеронизма:

• Компьютерная томография (КТ) надпочечников — позволяет выявить аденому (обычно гиподенсное образование диаметром 1–2 см) или двустороннюю гиперплазию. Однако КТ не всегда различает функционально активные и неактивные образования.
• Селективный забор крови из надпочечниковых вен — «золотой стандарт» для дифференциации одностороннего (аденома) и двустороннего (гиперплазия) поражения. Определяют соотношение альдостерона и кортизола в пробах из правой и левой надпочечниковых вен.

Дифференциальная диагностика

Синдром Конна необходимо отличать от:

• Вторичного гиперальдостеронизма (ренин-зависимого) — при стенозе почечной артерии, ренинпродуцирующих опухолях, сердечной недостаточности.
• Артериальной гипертензии другой этиологии (эссенциальная, реноваскулярная, феохромоцитома).
• Синдрома Лиддла (псевдогиперальдостеронизм) — генетическое заболевание с аналогичными симптомами, но низким уровнем альдостерона.

Лечение

Хирургическое лечение

При односторонней альдостеронпродуцирующей аденоме или односторонней гиперплазии показана лапароскопическая адреналэктомия (удаление поражённого надпочечника). Операция позволяет:

• Нормализовать уровень калия у 100 % пациентов.
• Улучшить контроль артериального давления (полное излечение от гипертензии — у 30–60 % больных, значительное улучшение — у остальных).
• Снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Перед операцией проводят предоперационную подготовку: коррекцию гипокалиемии и гипертензии спиронолактоном или эплереноном.

Медикаментозное лечение

При двусторонней гиперплазии, противопоказаниях к операции или отказе пациента от хирургического вмешательства применяют:

• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов: спиронолактон (25–100 мг/сут) или эплеренон (25–50 мг/сут). Они блокируют действие альдостерона на рецепторы почек, снижая артериальное давление и нормализуя уровень калия.
• Калийсберегающие диуретики: амилорид (5–20 мг/сут) — альтернатива при непереносимости спиронолактона.
• Гипотензивные препараты: при необходимости добавляют блокаторы кальциевых каналов, α-адреноблокаторы.

Пациентам рекомендуют диету с ограничением натрия (менее 2–3 г/сут) и достаточным потреблением калия.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. После адреналэктомии у большинства пациентов нормализуется уровень калия, артериальное давление снижается или стабилизируется. Однако у части больных (особенно с длительным анамнезом гипертензии) может сохраняться повышенное давление, требующее медикаментозной коррекции. Без лечения синдром Конна приводит к прогрессированию гипертензии, поражению органов-мишеней (сердце, почки, сосуды) и повышенному риску инсульта и инфаркта.

История изучения

В 1955 году американский эндокринолог Джером Конн (1907–1994) описал случай 34-летней пациентки с артериальной гипертензией, мышечной слабостью, гипокалиемией и аденомой надпочечника. Он предложил термин «первичный гиперальдостеронизм» и разработал диагностические критерии. В последующие десятилетия были уточнены патогенез, методы диагностики (включая селективный забор крови) и подходы к лечению. В 1990-х годах внедрение лапароскопической адреналэктомии значительно снизило травматичность хирургического лечения.

Интересные факты

• Синдром Конна иногда называют «гипертензией с гипокалиемией», хотя у 30–40 % пациентов уровень калия в крови может быть нормальным (нормокалиемический вариант).
• Альдостеронпродуцирующие аденомы часто содержат соматические мутации в генах KCNJ5, CACNA1D, ATP1A1 и ATP2B3, что объясняет их автономную секрецию.
• Первичный гиперальдостеронизм является наиболее частой причиной вторичной артериальной гипертензии эндокринного генеза.

Источники

• Conn J.W. Primary aldosteronism: a new clinical syndrome // Journal of Laboratory and Clinical Medicine. 1955.
• Клинические рекомендации «Первичный гиперальдостеронизм» (Российская ассоциация эндокринологов, 2021).
• Funder J.W. et al. The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: an Endocrine Society clinical practice guideline // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2016.
• Williams T.A. et al. Outcomes after adrenalectomy for unilateral primary aldosteronism: an international consensus on outcome measures // The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2017.