Систематическая десенсибилизация: методика и этапы¶

Систематическая десенсибилизация — это психотерапевтический метод поведенческой терапии, разработанный южноафриканским психиатром Джозефом Вольпе в 1958 году, предназначенный для снижения тревожности и страхов путём постепенного предъявления стимулов, вызывающих страх, в сочетании с техниками релаксации. Метод основан на принципах классического обусловливания и направлен на угашение условно-рефлекторной реакции страха.

¶История возникновения

Джозеф Вольпе (1915–1997) впервые описал методику в своей книге «Психотерапия реципрокным торможением» (1958). Вольпе работал с ветеранами Второй мировой войны, страдавшими посттравматическим стрессовым расстройством. Он предположил, что реакция тревоги может быть подавлена, если одновременно с тревожным стимулом вызывать реакцию, противоположную страху, — например, мышечное расслабление. Этот принцип он назвал «реципрокным торможением»: два несовместимых состояния (страх и релаксация) не могут существовать одновременно, и релаксация «тормозит» тревогу.

¶Теоретические основы

Метод опирается на модель классического обусловливания И. П. Павлова и теорию оперантного научения. Согласно поведенческой модели, фобия формируется в результате связывания нейтрального стимула с пугающим событием, после чего нейтральный стимул сам начинает вызывать страх. Систематическая десенсибилизация направлена на разрушение этой условной связи.

Ключевое условие эффективности — способность пациента достигать состояния глубокой релаксации. Для этого используются техники прогрессивной мышечной релаксации по Эдмунду Джекобсону (разработана в 1920-х годах), аутогенная тренировка или дыхательные упражнения.

¶Этапы методики

¶1. Обучение релаксации

Пациент осваивает навык глубокого мышечного расслабления. Обычно требуется 4–6 сессий. Пациент учится напрягать и расслаблять различные группы мышц, чтобы достигать состояния полного физического спокойствия, которое затем связывается с психическим состоянием умиротворения.

¶2. Построение иерархии страхов

Совместно с терапевтом пациент составляет список ситуаций или объектов, вызывающих страх, от наименее тревожных до наиболее пугающих. Иерархия может быть:

• тематической (все стимулы относятся к одной теме, например, полёты на самолёте);
• пространственной (стимулы упорядочены по мере приближения к пугающему объекту);
• временной (нарастание тревоги во времени).

Каждый пункт иерархии получает субъективную оценку тревоги по шкале от 0 до 100 (шкала субъективных единиц дистресса, SUD).

¶3. Десенсибилизация

Пациент, находясь в состоянии релаксации, последовательно представляет себе (при имагинативной форме) или сталкивается с (при in vivo) наименее тревожным пунктом иерархии. Если тревога не возникает, переходят к следующему пункту. При появлении тревоги пациент возвращается к предыдущему, более лёгкому пункту или усиливает релаксацию. Сессия обычно длится 20–30 минут, за неё прорабатывается 2–5 пунктов иерархии.

¶Формы проведения

Выделяют три основные формы систематической десенсибилизации:

• Имагинативная — пациент представляет пугающие сцены в воображении. Наиболее распространённая форма, не требует реального присутствия стимула.
• In vivo (в реальности) — пациент сталкивается с реальными стимулами. Считается более эффективной, но требует больше ресурсов и контроля терапевта.
• Виртуальная — с использованием технологий виртуальной реальности. Современная модификация, позволяющая создавать контролируемые трёхмерные среды для экспозиции.

¶Показания и эффективность

Метод наиболее эффективен при:

• специфических фобиях (боязнь животных, высоты, замкнутых пространств);
• социальной тревожности;
• паническом расстройстве;
• посттравматическом стрессовом расстройстве;
• тревожных расстройствах.

Мета-анализы (например, исследование Дэвида Барлоу и соавторов, 2002) показывают, что систематическая десенсибилизация сопоставима по эффективности с другими методами экспозиционной терапии, но уступает когнитивно-поведенческой терапии в комплексных подходах. Достоинством метода считается его мягкость и постепенность, что делает его приемлемым для пациентов с высоким уровнем тревоги, отказывающихся от резких экспозиционных техник.

¶Критика и ограничения

Критики отмечают, что метод требует длительного обучения релаксации и построения иерархии, что замедляет терапию. Кроме того, в случаях глубоких травм имагинативная форма может быть недостаточно эффективной. Современная поведенческая терапия всё чаще использует методы «затопления» (флудинга) и интервальной экспозиции, которые действуют быстрее. Тем не менее систематическая десенсибилизация остаётся базовым методом в подготовке специалистов по когнитивно-поведенческой терапии.

¶Источники

• Вольпе Дж. «Психотерапия реципрокным торможением», 1958.
• Барлоу Д. «Клиническое руководство по психологическим расстройствам», 2002.
• Джекобсон Э. «Прогрессивная релаксация», 1938.
• Фёдоров А. П. «Когнитивно-поведенческая психотерапия», 2009.