Системный воспалительный ответ

Системный воспалительный ответ (СВО) — это патологический процесс, представляющий собой генерализованную (распространённую на весь организм) реакцию иммунной системы на повреждение, вызванное инфекционными или неинфекционными факторами. В англоязычной литературе используется термин Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). СВО характеризуется выбросом в кровоток большого количества провоспалительных цитокинов, что приводит к нарушению микроциркуляции, повреждению эндотелия сосудов и развитию полиорганной недостаточности. Состояние является неспецифическим и может быть вызвано различными причинами, включая тяжёлые инфекции (сепсис), травмы, ожоги, панкреатит, хирургические вмешательства и аутоиммунные заболевания.

История изучения

Концепция системного воспалительного ответа была формализована в 1991 году на согласительной конференции Американского колледжа торакальных врачей (ACCP) и Общества медицины критических состояний (SCCM). До этого времени врачи сталкивались с клиническими проявлениями, которые не укладывались в рамки классического понимания инфекции. В 1992 году были опубликованы первые критерии SIRS, которые позволили унифицировать диагностику сепсиса и связанных с ним состояний. В 2001 году критерии были уточнены, а в 2016 году, в связи с развитием представлений о патогенезе, была предложена новая концепция — qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment), которая сместила акцент с системного воспаления на органную дисфункцию. Тем не менее, понятие СВО остаётся важным для понимания патофизиологии критических состояний.

Этиология и патогенез

Причины развития

Системный воспалительный ответ может быть инициирован как инфекционными, так и неинфекционными агентами. К основным причинам относятся:

• Инфекции: бактериальные (грамположительные и грамотрицательные), вирусные, грибковые, паразитарные. Наиболее часто СВО развивается при сепсисе, вызванном пневмонией, перитонитом, менингитом, инфекциями мочевыводящих путей.
• Травмы и повреждения тканей: тяжёлые механические травмы, ожоги, обширные хирургические вмешательства, синдром длительного сдавления.
• Воспалительные заболевания: острый панкреатит, системные васкулиты, ревматоидный артрит в стадии обострения, ишемически-реперфузионные повреждения (например, после инфаркта миокарда или инсульта).
• Токсические воздействия: отравления, лекарственные реакции (например, синдром Стивенса — Джонсона), передозировка наркотических веществ.
• Иммунологические нарушения: синдром активации макрофагов, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз.

Патогенез

В основе СВО лежит каскадная активация иммунных клеток (макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов) и эндотелия сосудов. При повреждении тканей или проникновении патогенов выделяются сигнальные молекулы — патоген-ассоциированные молекулярные паттерны (PAMPs) и молекулярные паттерны, связанные с повреждением (DAMPs). Эти молекулы распознаются рецепторами врождённого иммунитета (Toll-подобными рецепторами, NLRP3-инфламмасомой и др.), что запускает синтез провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1 (IL-1), интерлейкина-6 (IL-6), фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α) и других.

Массивный выброс цитокинов в системный кровоток приводит к:

• Генерализованной вазодилатации (расширению сосудов) и повышению проницаемости сосудистой стенки, что вызывает гипотензию и отёки.
• Активации коагуляционного каскада и угнетению фибринолиза, что ведёт к тромбозу микроциркуляторного русла и ишемии органов.
• Повреждению эндотелия и нарушению доставки кислорода к тканям.
• Развитию метаболического ацидоза и тканевой гипоксии.

При неконтролируемом течении СВО переходит в сепсис (при наличии инфекции) или в синдром полиорганной недостаточности (СПОН), что является основной причиной летальности в отделениях реанимации.

Классификация и стадии

СВО не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой синдром, степень тяжести которого оценивается по клиническим и лабораторным критериям. Выделяют несколько стадий:

1. Локальное воспаление — защитная реакция на уровне повреждённого органа или ткани. Системные проявления отсутствуют.
2. Системный воспалительный ответ — выход цитокинов в кровоток, появление общих симптомов (лихорадка, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз).
3. Тяжёлый СВО — развитие органной дисфункции (например, острая почечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром).
4. Полиорганная недостаточность — неспособность двух и более органов поддерживать гомеостаз.

В клинической практике также выделяют компенсированный и декомпенсированный СВО, а также его хроническую форму (при длительном течении, например, при аутоиммунных заболеваниях).

Диагностика

Диагноз СВО устанавливается на основании клинических критериев, предложенных ACCP/SCCM (1992). Для постановки диагноза необходимо наличие двух или более из следующих признаков:

• Температура тела > 38 °C или < 36 °C.
• Частота сердечных сокращений > 90 ударов в минуту.
• Частота дыхания > 20 вдохов в минуту или парциальное давление углекислого газа (PaCO₂) < 32 мм рт. ст. (признак гипервентиляции).
• Количество лейкоцитов в крови > 12 × 10⁹/л или < 4 × 10⁹/л, либо наличие более 10 % незрелых форм (палочкоядерных нейтрофилов).

Дополнительно проводятся лабораторные исследования для оценки органной функции:

• Уровень прокальцитонина и С-реактивного белка (маркеры воспаления).
• Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин, трансаминазы).
• Коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, фибриноген).
• Газовый состав крови (для оценки оксигенации и кислотно-щелочного состояния).

Важным этапом является дифференциальная диагностика между инфекционным и неинфекционным генезом СВО, для чего проводятся бактериологические посевы крови, мочи, мокроты, а также инструментальные методы (рентгенография, УЗИ, КТ).

Лечение

Терапия СВО направлена на устранение причины, купирование воспалительного каскада и поддержание функций жизненно важных органов. Лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии.

Этиотропная терапия

• При инфекционной природе — назначение антибиотиков широкого спектра действия (эмпирическая терапия) с последующей коррекцией по результатам посевов.
• При неинфекционной — устранение повреждающего фактора (хирургическая обработка ран, удаление некротизированных тканей, дренирование гнойников, отмена лекарственного препарата).

Патогенетическая терапия

• Инфузионная терапия — внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов для коррекции гиповолемии и гипотензии.
• Вазопрессорная поддержка — применение норадреналина, допамина или адреналина при нестабильной гемодинамике.
• Респираторная поддержка — кислородотерапия, неинвазивная или инвазивная искусственная вентиляция лёгких при развитии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
• Иммуномодуляция — использование глюкокортикостероидов (например, гидрокортизона) в низких дозах при септическом шоке. Применение блокаторов цитокинов (например, анакинры — ингибитора IL-1) ограничено определёнными показаниями (гемофагоцитарный синдром).
• Антикоагулянтная терапия — при развитии диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдрома) назначают низкомолекулярные гепарины.

Симптоматическая терапия

• Жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен) при гипертермии.
• Анальгетики при болевом синдроме.
• Коррекция электролитных нарушений и кислотно-щелочного баланса.

Прогноз и осложнения

Прогноз при СВО зависит от тяжести состояния, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и своевременности лечения. Летальность при сепсисе составляет 20–30 %, при септическом шоке — до 50–60 %. Основные осложнения:

• Септический шок — крайняя степень гипотензии, не поддающаяся коррекции инфузией.
• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — тяжёлая дыхательная недостаточность.
• Острая почечная недостаточность (ОПН) — часто требует проведения гемодиализа.
• ДВС-синдром — тромбозы и кровотечения.
• Полиорганная недостаточность — является основной причиной смерти.

Профилактика

Профилактика СВО заключается в своевременном лечении инфекций, адекватной хирургической обработке ран, контроле гемодинамики у пациентов в критическом состоянии, а также в раннем выявлении признаков системного воспаления. Вакцинация против пневмококка, гриппа и других инфекций снижает риск развития сепсиса.

Критика концепции

Концепция СВО подвергается критике за низкую специфичность. Критерии SIRS (температура, пульс, частота дыхания, лейкоциты) могут быть положительными у многих пациентов без системного воспаления (например, при физической нагрузке, стрессе, после операции). В 2016 году международная группа экспертов (Sepsis-3) предложила отказаться от использования SIRS как основного критерия сепсиса, заменив его на шкалу qSOFA, которая оценивает уровень сознания, частоту дыхания и систолическое артериальное давление. Однако СВО остаётся важным понятием для понимания патофизиологии и для диагностики неинфекционных воспалительных состояний.

Источники

1. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992; 101(6): 1644–1655.
2. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 801–810.
3. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И., Белоцерковский Б.З. и др. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Практическое руководство. М.: МИА, 2017.
4. Kumar V., Abbas A.K., Aster J.C. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 10th ed. Elsevier, 2020.