Слезные точки

Слёзная точка — это анатомическое отверстие, расположенное на медиальном (внутреннем) крае каждого века, через которое слёзная жидкость отводится из конъюнктивального мешка в слёзные канальцы, а затем в слёзный мешок и носослёзный проток. Слёзные точки являются начальным отделом слёзовыводящих путей и играют ключевую роль в дренаже слёзной жидкости, обеспечивая её постоянный отток в полость носа. В норме у человека имеется четыре слёзные точки: по одной на верхнем и нижнем веке каждого глаза.

Анатомия и расположение

Слёзные точки располагаются на слёзных сосочках (papilla lacrimalis) — небольших возвышениях на рёберном (ресничном) крае века, примерно в 6–7 мм от внутреннего угла глаза (медиального кантуса). Верхняя слёзная точка находится на верхнем веке, нижняя — на нижнем. Каждая точка представляет собой округлое или слегка овальное отверстие диаметром от 0,2 до 0,5 мм, которое ведёт в слёзный каналец.

В норме слёзные точки обращены в сторону глазного яблока и погружены в слёзное озеро (lacus lacrimalis) — углубление у внутреннего угла глаза, где скапливается слёзная жидкость. Такое расположение обеспечивает эффективный забор слёзы за счёт капиллярного эффекта и присасывающего действия при моргании. Стенки слёзной точки образованы плотной соединительной тканью, окружённой кольцом эластических волокон, что позволяет отверстию сохранять форму и не спадаться.

Слёзные канальцы

От каждой слёзной точки отходит слёзный каналец (canaliculus lacrimalis) — тонкая трубка длиной около 10–12 мм, которая сначала идёт вертикально (ампулярная часть), а затем поворачивает горизонтально и направляется к слёзному мешку. Верхний и нижний канальцы чаще всего соединяются в общий каналец (canaliculus communis) перед впадением в слёзный мешок, хотя возможны индивидуальные варианты строения. Слизистая оболочка канальцев выстлана многослойным плоским эпителием, не содержащим ресничек.

Физиология слёзоотведения

Слёзная жидкость, вырабатываемая слёзной железой и добавочными слёзными железами, омывает переднюю поверхность глазного яблока, увлажняя роговицу и конъюнктиву. Затем она собирается в слёзном ручье (rivus lacrimalis) — канавке между глазным яблоком и краем нижнего века, — и поступает в слёзное озеро. При каждом моргательном движении веки смыкаются, и слёзные точки погружаются в слёзное озеро. Сокращение круговой мышцы глаза (мышца Горнера) сдавливает слёзный мешок и расширяет слёзные канальцы, создавая отрицательное давление, которое засасывает слёзу в точки. При открывании век слёзный мешок расправляется, и слёза продвигается дальше по канальцам в слёзный мешок, а затем через носослёзный проток — в нижний носовой ход.

В норме через слёзные точки отводится около 1–2 мл слёзной жидкости в сутки. При рефлекторном слёзотечении (например, при плаче или раздражении глаза) объём слёзы может увеличиваться в десятки раз, и дренажная система может не справляться, что приводит к слезотечению (эпифоре).

Заболевания и патологии

Нарушение проходимости или функции слёзных точек может приводить к различным патологиям слёзовыводящих путей.

Стеноз и атрезия слёзных точек

Сужение (стеноз) или полное заращение (атрезия) слёзной точки — одна из частых причин слезотечения. Атрезия может быть врождённой (обычно проявляется у новорождённых) или приобретённой — вследствие травм, ожогов, хронических воспалений (например, при блефарите или конъюнктивите), а также при некоторых системных заболеваниях (склеродермия, саркоидоз). Приобретённый стеноз часто развивается после герпетической инфекции глаз. Диагностируется с помощью биомикроскопии и зондирования. Лечение включает бужирование (расширение) точки, лазерную или хирургическую пластику (каналикулопластику). При неэффективности консервативных методов может потребоваться дакриоцисториностомия — создание нового пути оттока слёзы в нос.

Эверсия слёзной точки

Выворот (эверсия) слёзной точки — состояние, при котором отверстие перестаёт контактировать со слёзным озером, что нарушает забор слёзы. Чаще всего встречается эверсия нижней слёзной точки, возникающая при возрастных изменениях (атонии круговой мышцы глаза), рубцовых деформациях века, а также при хронических блефаритах. Клинически проявляется слезотечением, особенно на ветру или холоде. Лечение — хирургическое: подшивание слёзной точки к глазному яблоку или иссечение рубцов.

Дакриолитиаз

Редкое состояние, при котором в слёзной точке или канальце образуется слёзный камень (дакриолит) — кальцифицированное образование из слизи, клеток эпителия и солей кальция. Камень может вызывать частичную или полную обструкцию, приводя к слезотечению, воспалению и боли. Удаляется инструментально или хирургически.

Воспалительные заболевания

Воспаление слёзной точки (каналикулит) чаще всего вызывается грибковой инфекцией (Actinomyces, Candida) или бактериями (стафилококки, стрептококки). Проявляется покраснением, отёком и болезненностью в области внутреннего угла глаза, гнойным отделяемым из точки. Лечение — местная и системная антибиотикотерапия, противогрибковые препараты, промывание слёзных путей.

Диагностика

Для оценки состояния слёзных точек и проходимости слёзовыводящих путей используются следующие методы:

• Биомикроскопия — осмотр слёзных точек под щелевой лампой. Позволяет оценить их форму, размер, положение, наличие воспаления или рубцов.
• Проба с флуоресцеином — закапывание в глаз раствора флуоресцеина и наблюдение за его появлением в носу. Если краситель не появляется в течение 5–10 минут, это свидетельствует о нарушении проходимости.
• Зондирование слёзных точек — введение тонкого зонда для оценки проходимости канальцев. Проводится под местной анестезией.
• Дакриоцистография — рентгенологическое исследование с контрастированием слёзных путей. Позволяет визуализировать уровень и характер обструкции.
• Сиалография слёзных путей — более современный метод с использованием МРТ или КТ.

Хирургические вмешательства

При неэффективности консервативного лечения (массаж, промывания, зондирование) применяются хирургические методы:

• Бужирование — расширение стенозированной слёзной точки с помощью конических бужей. Может проводиться многократно.
• Каналикулопластика — пластика слёзной точки и канальца при их стенозе или атрезии. Часто выполняется с использованием лазера.
• Дакриоцисториностомия — формирование анастомоза между слёзным мешком и полостью носа. Применяется при непроходимости носослёзного протока, если сохранены слёзные точки и канальцы.
• Трансканаликулярная лазерная дакриоцисториностомия — малоинвазивный метод, при котором лазером создаётся соустье через слёзный каналец.

Интересные факты

• У некоторых млекопитающих (например, у слонов) слёзные точки отсутствуют — слёзная жидкость у них испаряется или стекает по коже.
• Врождённая атрезия слёзных точек встречается с частотой примерно 1 на 2000–3000 новорождённых.
• Слёзные точки способны к регенерации: при небольших повреждениях они могут восстанавливаться в течение нескольких недель.
• В древности китайские врачи использовали иглы для расширения слёзных точек при лечении «влажных глаз» — это одна из первых известных манипуляций на слёзовыводящих путях.

Источники

• Анатомия человека: в 2 т. / под ред. М. Р. Сапина. — 5-е изд. — М.: Медицина, 2001.
• Офтальмология: национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Азнабаев М. Т., Азнабаев Р. А. Слёзные органы: анатомия, физиология, методы исследования и лечения. — Уфа: Башкортостан, 2005.
• Ковалёв Г. В. Заболевания слёзных органов. — М.: Медицина, 1987.
• Basic and Clinical Science Course. Section 7: Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. — American Academy of Ophthalmology, 2020.