Слёзный мешок

Слёзный мешок (лат. saccus lacrimalis) — это верхний, расширенный отдел слёзоотводящих путей, расположенный в переднемедиальной части глазницы. Он представляет собой полое эластичное образование, которое служит резервуаром для слёзной жидкости, собирающейся из конъюнктивальной полости после омывания передней поверхности глазного яблока. Слёзный мешок является частью слёзного аппарата глаза и выполняет функцию накопления и транспортировки слёзы в носовую полость через носослёзный проток.

Анатомия

Расположение

Слёзный мешок находится в слёзной ямке (fossa sacci lacrimalis), которая образована слёзной костью и лобным отростком верхней челюсти. Спереди и снаружи он прикрыт внутренней связкой век (ligamentum palpebrale mediale) и частично круговой мышцей глаза. Сзади к мешку прилегает слёзная часть круговой мышцы (musculus Horneri), которая при сокращении расширяет просвет мешка, способствуя оттоку жидкости. Слёзный мешок располагается позади внутренней спайки век, на глубине около 4–5 мм от поверхности кожи.

Строение

Стенка слёзного мешка состоит из трёх слоёв:

• Слизистая оболочка — выстлана многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, содержащим бокаловидные клетки, выделяющие слизь. Эпителий переходит в эпителий слёзных канальцев и носослёзного протока.
• Подслизистая основа — рыхлая соединительная ткань, богатая эластическими волокнами, что обеспечивает растяжимость мешка.
• Адвентиция — наружный слой из плотной волокнистой соединительной ткани, прикрепляющий мешок к костным стенкам слёзной ямки.

Форма слёзного мешка напоминает уплощённый цилиндр длиной 10–15 мм, шириной 3–5 мм. Его верхний конец, называемый сводом (fornix sacci lacrimalis), заканчивается слепо. Нижний конец сужается и переходит в носослёзный проток.

Связь со слёзоотводящими путями

Слёзный мешок является центральным звеном слёзоотводящей системы. Слёзная жидкость поступает в него через верхний и нижний слёзные канальцы, которые открываются в латеральную стенку мешка на уровне внутреннего угла глаза. Из мешка слёза направляется в носослёзный проток, который открывается в нижний носовой ход под нижней носовой раковиной. Клапанная система (например, складка Гаснера — клапан Розенмюллера) предотвращает обратный заброс жидкости из носа.

Физиология

Основная функция слёзного мешка — резервуарная и транспортная. В норме слёзная жидкость, вырабатываемая слёзной железой, омывает глазное яблоко, увлажняя роговицу и конъюнктиву, после чего через слёзные точки и канальцы попадает в слёзный мешок. Благодаря эластичности стенок и действию мышцы Горнера (часть круговой мышцы глаза), при моргании происходит присасывающий эффект, который активно продвигает слёзу в носовую полость. В спокойном состоянии (при открытых глазах) отток происходит пассивно под действием капиллярных сил и гравитации.

В слёзном мешке слёзная жидкость может задерживаться на короткое время (до нескольких секунд), что способствует её частичному концентрированию и удалению механических частиц. Объём слёзного мешка у взрослого человека составляет в среднем 0,1–0,2 мл.

Заболевания и патологии

Дакриоцистит

Наиболее частое заболевание слёзного мешка — дакриоцистит (воспаление слёзного мешка). Он возникает при нарушении проходимости носослёзного протока, что приводит к застою слёзной жидкости и развитию инфекции. Различают острый и хронический дакриоцистит.

• Острый дакриоцистит проявляется покраснением, отёком и болезненностью в области внутреннего угла глаза, возможным образованием абсцесса или флегмоны. Часто сопровождается лихорадкой и общим недомоганием.
• Хронический дакриоцистит характеризуется постоянным слезотечением, выделением слизисто-гнойного содержимого из слёзных точек при надавливании на область мешка. При длительном течении может развиться растяжение стенок мешка — эктазия.

Основные возбудители: стафилококки, стрептококки, пневмококки, реже грамотрицательные бактерии. У новорождённых причиной часто является врождённая непроходимость носослёзного протока (так называемый дакриоцистит новорождённых).

Дакриоцеле

Дакриоцеле (слёзная киста) — врождённое или приобретённое расширение слёзного мешка, заполненное слизистым или серозным содержимым. У новорождённых возникает из-за нераскрытия мембраны в нижнем конце носослёзного протока. Проявляется синюшным выбуханием в области внутреннего угла глаза.

Опухоли

Опухоли слёзного мешка встречаются редко. Среди доброкачественных наиболее часто выявляются папилломы, аденомы и фибромы. Злокачественные новообразования (плоскоклеточный рак, аденокарцинома, лимфома) составляют около 1–2% всех опухолей придаточного аппарата глаза. Симптомы: слезотечение, кровянистые выделения, пальпируемое образование, деформация внутреннего угла глаза.

Травмы

Повреждения слёзного мешка возможны при переломах костей носа и глазницы, а также при проникающих ранениях. Это может привести к нарушению оттока слёзы и развитию посттравматического дакриоцистита.

Диагностика

Диагностика заболеваний слёзного мешка включает:

• Осмотр и пальпация — оценка припухлости, болезненности, выделений при надавливании.
• Проба Веста (канальцевая проба) — закапывание в глаз колларгола или флуоресцеина с последующим контролем появления красителя в носовой полости. Задержка или отсутствие поступления указывает на нарушение проходимости.
• Зондирование слёзоотводящих путей — введение тонкого зонда для определения уровня и характера непроходимости.
• Дакриоцистография — рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в слёзные пути. Позволяет визуализировать форму, размеры и проходимость мешка.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — помогает выявить воспалительные изменения, кисты или опухоли.
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — применяются при подозрении на новообразования или травматические повреждения.
• Микробиологическое исследование — посев отделяемого для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Лечение

Консервативное лечение

При остром дакриоцистите на начальной стадии назначают:

• антибактериальные капли и мази (например, тобрамицин, левофлоксацин);
• системные антибиотики (при абсцессе или флегмоне);
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• физиотерапию (УВЧ, сухое тепло) — в стадии инфильтрации, до формирования гнойника.

При хроническом дакриоцистите консервативная терапия малоэффективна, так как не устраняет причину — механическую непроходимость.

Хирургическое лечение

Основным методом лечения хронического дакриоцистита является дакриоцисториностомия (ДЦР) — создание искусственного соустья между слёзным мешком и полостью носа. Операция может проводиться:

• наружным доступом — через разрез кожи у внутреннего угла глаза (классический метод);
• эндоскопическим доступом — через носовую полость (менее травматично, без наружного разреза);
• лазерным методом — с использованием лазера для формирования отверстия.

При абсцессе слёзного мешка выполняется его вскрытие и дренирование. При врождённом дакриоцистите у новорождённых в большинстве случаев эффективен массаж слёзного мешка (выдавливание содержимого) и зондирование носослёзного протока.

При опухолях слёзного мешка лечение включает хирургическое удаление (экстирпацию) с последующей лучевой или химиотерапией в зависимости от гистологического типа.

Профилактика

Профилактика заболеваний слёзного мешка включает:

• своевременное лечение воспалительных заболеваний глаз и носа (ринитов, синуситов);
• соблюдение гигиены глаз, особенно при ношении контактных линз;
• защиту глаз от травм;
• при появлении стойкого слезотечения — раннее обращение к офтальмологу.

Интересные факты

• Слёзный мешок у человека является рудиментарным органом по сравнению с некоторыми животными. У приматов и многих млекопитающих он развит сильнее, что связано с необходимостью активного увлажнения глаз при отсутствии слёзных точек.
• В древности слёзный мешок считали вместилищем «душевных слёз», а в средневековой медицине его воспаление называли «свищом слёз».
• Первое описание дакриоцисториностомии было сделано в 1904 году немецким офтальмологом Адольфом Тоти (Totim), и его метод до сих пор применяется в модифицированном виде.

Источники

• Анатомия человека: учебник для вузов / под ред. М. Р. Сапина. — М.: Медицина, 2001.
• Офтальмология: национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Краснов М. Л., Шульпина Н. Б. Терапевтическая офтальмология. — М.: Медицина, 1985.
• Дакриоцистит: клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». — 2021.
• Бровкина А. Ф. Опухоли слёзного мешка // Офтальмология. — 2010. — Т. 7, № 3.