Дакриоцисториностомия

Дакриоцисториностомия — это хирургическая операция, направленная на восстановление оттока слезной жидкости из слезного мешка в полость носа при нарушении проходимости носослезного протока. Относится к офтальмологическим и оториноларингологическим вмешательствам. Основная цель — создание искусственного соустья (анастомоза) между слезным мешком и слизистой оболочкой носовой полости, минуя закупоренный участок.

История

Первые попытки хирургического лечения непроходимости слезоотводящих путей предпринимались ещё в XIX веке. В 1904 году итальянский офтальмолог А. Тоти (A. Toti) впервые описал наружный (экстраназальный) доступ к слезному мешку через разрез на коже у внутреннего угла глаза с последующим формированием отверстия в костной стенке носа. Эта методика, получившая название наружная дакриоцисториностомия (ДЦР), долгое время оставалась «золотым стандартом» лечения хронического дакриоцистита.

В 1914 году немецкий хирург К. Вест (K. West) предложил эндоназальный доступ, при котором операция проводится через полость носа без наружных разрезов. Однако из-за технической сложности и ограниченного обзора этот метод не получил широкого распространения до внедрения эндоскопической техники.

Современный этап развития связан с внедрением эндоскопических (трансназальных) и лазерных технологий. В 1990-х годах эндоскопическая дакриоцисториностомия стала активно вытеснять наружную методику благодаря меньшей травматичности, отсутствию рубцов на лице и сокращению времени восстановления.

Показания и противопоказания

Показания

Основным показанием является хронический дакриоцистит — воспаление слезного мешка, вызванное стойкой обструкцией носослезного протока. Операция также показана при:

• врожденной непроходимости слезоотводящих путей, не поддающейся консервативному лечению (в том числе у детей старше 1 года);
• травматическом повреждении слезных путей;
• новообразованиях, вызывающих сдавление или обтурацию протока;
• рецидивирующем дакриоцистите после неэффективного зондирования или бужирования;
• дакриолитиазе (наличии слезных камней) в слезном мешке.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания включают:

• острые инфекционные заболевания (в том числе острый дакриоцистит с абсцедированием — операция проводится после стихания воспаления);
• тяжелые нарушения свертываемости крови (коагулопатии);
• злокачественные новообразования слезного мешка (требуется онкологическое лечение);
• активный туберкулезный процесс в области носа или слезных путей.

Относительными противопоказаниями являются декомпенсированный сахарный диабет, тяжелая артериальная гипертензия, а также беременность (операция откладывается до послеродового периода).

Виды и методы

По доступу

1. Наружная (экстраназальная) дакриоцисториностомия — классическая открытая операция. Хирург делает разрез на коже в области внутреннего угла глаза (длиной около 1–1,5 см), отсепаровывает ткани, вскрывает слезный мешок и через костное окно соединяет его со слизистой носа. В соустье часто устанавливается временный силиконовый стент для предотвращения рубцевания.
2. Эндоназальная (эндоскопическая) дакриоцисториностомия — операция выполняется через полость носа с использованием эндоскопа (ригидного или гибкого). Хирург визуализирует слезный мешок через носовую полость, формирует костное окно и анастомоз. Преимущества: отсутствие наружных разрезов, меньшая кровопотеря, быстрое восстановление.
3. Лазерная дакриоцисториностомия — вариант эндоназальной методики, при котором для формирования костного окна и рассечения тканей используется лазер (например, диодный или гольмиевый). Обеспечивает хороший гемостаз, но может приводить к более выраженному рубцеванию.

По использованию имплантатов

• Без стентирования — соустье формируется без установки временных трубок.
• Со стентированием — в слезные канальцы и соустье вводятся силиконовые стенты (обычно на 2–6 месяцев), которые предотвращают сужение анастомоза в период заживления.

Ход операции

Операция проводится под местной анестезией (с седацией) или под общим наркозом. Продолжительность — от 30 минут до 1,5 часов в зависимости от сложности и метода.

Этапы наружной ДЦР:

1. Разрез кожи и подкожной клетчатки у внутреннего угла глаза.
2. Отведение круговой мышцы глаза и обнажение слезного мешка.
3. Вскрытие слезного мешка, удаление его содержимого (при гнойном дакриоцистите).
4. Формирование костного окна в слезной кости (с помощью долота, бора или ультразвукового скальпеля).
5. Создание анастомоза между слизистой слезного мешка и слизистой носа (обычно с помощью швов).
6. Установка стента (при необходимости).
7. Послойное ушивание раны.

Этапы эндоскопической ДЦР:

1. Введение эндоскопа в носовую полость, визуализация области проекции слезного мешка.
2. Рассечение слизистой носа и подслизистого слоя.
3. Удаление костной ткани (средней носовой раковины или слезной кости) с помощью микродебридера, бора или лазера.
4. Вскрытие слезного мешка, формирование соустья.
5. Установка стента (при необходимости).

Послеоперационный период и реабилитация

После операции пациент находится в стационаре от 1 до 3 суток (при наружной ДЦР — до 5–7 дней). В раннем послеоперационном периоде назначаются:

• антибактериальные и противовоспалительные капли в глаз;
• промывание носовой полости солевыми растворами;
• при наружной ДЦР — холод на область раны для уменьшения отека.

В течение 2–4 недель рекомендуется избегать физических нагрузок, натуживания, резких наклонов головы. Стенты (если установлены) удаляются амбулаторно через 2–6 месяцев. Полное заживление соустья занимает от 3 до 6 месяцев.

Эффективность и осложнения

Эффективность дакриоцисториностомии высокая: успешное восстановление слезоотведения достигается в 85–95% случаев. При наружной методике процент успеха несколько выше (90–95%), чем при эндоскопической (85–90%), однако эндоскопическая операция имеет лучший косметический результат.

Возможные осложнения:

• Ранние: кровотечение (из носа или раны), гематома, инфекция раны, острый синусит, повреждение глазодвигательных мышц или зрительного нерва (крайне редко).
• Поздние: рубцовое сужение или полная облитерация соустья (рецидив дакриоцистита), грануляции, смещение или инфицирование стента, формирование слезного свища (при наружной ДЦР).

Альтернативные методы

При невозможности или неэффективности ДЦР применяются:

• Баллонная дакриопластика — расширение суженного участка протока с помощью баллонного катетера (менее эффективна при стойких обструкциях).
• Эндопротезирование — установка постоянного силиконового имплантата в слезный проток.
• Дакриоцистэктомия — удаление слезного мешка (паллиативная операция при неоперабельных состояниях, например, при злокачественных опухолях).

Примечания

• В России и других странах операция выполняется как в государственных офтальмологических и ЛОР-стационарах, так и в частных клиниках.
• При врожденной непроходимости у детей первого года жизни, как правило, сначала применяется консервативное лечение (массаж, зондирование), и лишь при его неэффективности — ДЦР.

Источники

• Аветисов С. Э., Егоров Е. А., Мошетова Л. К. и др. Офтальмология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Бровкина А. Ф., Астахов Ю. С. Руководство по глазной хирургии. — СПб.: Фолиант, 2007.
• Шилов В. В., Свистушкин В. М. Эндоскопическая ринохирургия. — М.: Медицина, 2010.
• Toti A. Nuovo metodo conservatore di cura radicale delle suppurazioni croniche del sacco lacrimale (dacriocistorinostomia) // Clinica Moderna. — 1904. — Vol. 10.
• Wormald P. J. Endoscopic sinus surgery: anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique. — Thieme, 2013.