Смерть мозга¶

Смерть мозга — это необратимое прекращение всех функций головного мозга, включая его ствол, при сохранении сердечной деятельности и искусственном поддержании дыхания и кровообращения. В отличие от комы или вегетативного состояния, смерть мозга является юридическим и медицинским эквивалентом смерти человека, после констатации которой дальнейшее поддержание жизнедеятельности организма считается бессмысленным, а органы могут быть изъяты для трансплантации.

¶История и развитие концепции

¶Ранние представления

До середины XX века смерть традиционно определялась по прекращению дыхания и сердцебиения. Развитие реаниматологии (в частности, аппаратов искусственной вентиляции лёгких и дефибрилляторов) в 1950-х годах привело к тому, что у пациентов с тяжёлыми повреждениями мозга удавалось искусственно поддерживать работу сердца и лёгких, несмотря на полное и необратимое разрушение мозга. Это создало ситуацию, когда тело могло быть «живым» биологически, но человек как личность и сознательное существо уже отсутствовал.

¶Первые критерии

В 1959 году французские неврологи П. Моллар и М. Гулон описали состояние «запредельной комы» (coma dépassé), при котором у пациентов отсутствовали все рефлексы, реакция на раздражители и самостоятельное дыхание, а на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) регистрировалась прямая линия. В 1968 году комитет Гарвардской медицинской школы (США) опубликовал доклад, в котором впервые предложил использовать смерть мозга как критерий смерти человека. Этот документ стал основой для современного законодательства во многих странах.

¶Развитие в СССР и России

В СССР первые официальные критерии смерти мозга были разработаны в 1970-х годах. В 1985 году Министерство здравоохранения СССР утвердило «Инструкцию по констатации смерти человека на основании смерти мозга». Современный порядок в России регулируется приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2001 года № 460 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга».

¶Медицинские критерии и диагностика

¶Основные принципы

Диагноз «смерть мозга» устанавливается строго в соответствии с клиническими протоколами и требует обязательного участия комиссии врачей. Констатация смерти мозга не может быть проведена одним врачом или на основании только одного теста. Основные критерии включают:

Полное отсутствие сознания (кома) — пациент не реагирует на любые раздражители, включая болевые.
Отсутствие самостоятельного дыхания — проводится тест апноэ: после отключения аппарата ИВЛ и подачи кислорода в течение определённого времени (обычно 8–10 минут) не возникает ни одной попытки вдоха.
Отсутствие стволовых рефлексов — проверяются зрачковый, роговичный, окулоцефалический (реакция глазных яблок при повороте головы), окуловестибулярный (калорическая проба), глоточный, кашлевой и другие рефлексы.
Отсутствие электроэнцефалографической активности — на ЭЭГ регистрируется изоэлектрическая линия (электрическое молчание мозга) в течение не менее 30 минут при соблюдении стандартных условий (отсутствие седативных препаратов, гипотермии, интоксикаций).

¶Дополнительные методы

Для подтверждения необратимости могут использоваться инструментальные методы:

Церебральная ангиография — показывает отсутствие кровотока в сосудах головного мозга.
Транскраниальная допплерография — регистрирует отсутствие или реверсный (обратный) кровоток в базальных артериях мозга.
Сцинтиграфия мозга — введение радиоактивного изотопа не выявляет накопления в ткани мозга.
Магнитно-резонансная ангиография — визуализирует отсутствие перфузии.

¶Условия, исключающие диагноз

Диагноз смерти мозга не может быть поставлен при наличии факторов, которые могут имитировать его клиническую картину:

Глубокая гипотермия (температура тела ниже 32 °C).
Тяжёлая интоксикация (барбитураты, опиоиды, алкоголь, миорелаксанты).
Метаболические или эндокринные комы (например, печёночная или уремическая).
Применение седативных препаратов или наркоза.
Детский возраст (до 1 года — особые протоколы).

¶Процедура констатации

¶Состав комиссии

В России констатация смерти мозга осуществляется комиссией, в которую входят:

Врач-реаниматолог (анестезиолог-реаниматолог) с опытом работы не менее 5 лет.
Врач-невролог (нейрохирург) с опытом работы не менее 5 лет.
Врач-специалист по функциональной диагностике (для проведения ЭЭГ).
Заведующий отделением или дежурный врач (не участвует в заборе органов).

Запрещается участие в комиссии врачей, которые могут быть заинтересованы в трансплантации органов (например, хирургов-трансплантологов).

¶Этапы

Первичное обследование — выявление признаков смерти мозга.
Наблюдение в течение 6–24 часов (в зависимости от причины повреждения) для исключения обратимых состояний.
Проведение теста апноэ — самый ответственный этап, требующий контроля газового состава крови.
Регистрация ЭЭГ — в течение 30 минут при отсутствии артефактов.
Оформление протокола — документ подписывается всеми членами комиссии, после чего констатируется смерть человека.

¶Юридические и этические аспекты

¶Правовой статус

В большинстве стран мира, включая Россию, смерть мозга приравнивается к смерти человека. После констатации смерти мозга:

Прекращается искусственное поддержание жизни (отключение аппарата ИВЛ).
Тело передаётся родственникам для захоронения.
При наличии согласия (прижизненного волеизъявления или согласия родственников) может быть произведён забор органов для трансплантации.

¶Споры и критика

Концепция смерти мозга остаётся предметом дискуссий в медицине, философии и религии:

Медицинские споры: некоторые исследователи указывают на возможность сохранения гипоталамо-гипофизарной оси (выработка гормонов) и спинальных рефлексов у пациентов со смертью мозга, что ставит под сомнение абсолютную «смерть» всего организма.
Этические дилеммы: использование органов умерших для трансплантации вызывает опасения относительно возможных злоупотреблений (например, преждевременная констатация смерти ради органов).
Религиозные позиции: в иудаизме, исламе и некоторых христианских конфессиях существуют различные взгляды на смерть мозга — от полного признания до отрицания, когда смерть связывается только с остановкой сердца.

¶Различия в законодательстве

В разных странах критерии и процедуры различаются:

В США и большинстве стран Европы применяются критерии, близкие к гарвардским (1968).
В Великобритании до 1995 года использовался термин «стволовая смерть» (brainstem death), когда достаточно было доказать необратимое повреждение ствола мозга.
В Японии до 1997 года смерть мозга не признавалась юридически; после принятия закона о трансплантации допускается только при наличии письменного согласия пациента.
В некоторых странах (например, в Дании) требуется проведение двух независимых ЭЭГ с интервалом в 24 часа.

¶Смерть мозга и вегетативное состояние

Важно различать смерть мозга и вегетативное состояние (хроническое бессознательное состояние). При вегетативном состоянии:

Сохраняется активность ствола мозга (самостоятельное дыхание, рефлексы, циклы сна и бодрствования).
Отсутствует сознание и когнитивные функции.
Возможно частичное восстановление (редко, но возможно).
Прогноз зависит от причины и длительности состояния.

Смерть мозга — это полное и необратимое прекращение всех функций мозга, включая ствол. Восстановление невозможно.

¶Применение в трансплантологии

Смерть мозга является основным источником донорских органов для трансплантации. Органы, изъятые у доноров со смертью мозга, имеют лучшую сохранность и приживаемость по сравнению с органами от доноров после остановки сердца (так называемые «доноры после необратимой остановки кровообращения»). В России забор органов разрешён только после констатации смерти мозга и при отсутствии возражений со стороны родственников (презумпция согласия, действующая в РФ, предполагает, что человек не возражал при жизни).

¶Интересные факты

Первый в мире случай успешной трансплантации сердца (Кристиан Барнард, 1967) был проведён от донора со смертью мозга, хотя официальные критерии ещё не были утверждены.
В некоторых странах (например, в США) существуют «комитеты по этике» при больницах, которые рассматривают спорные случаи констатации смерти мозга.
Известны единичные случаи, когда у пациентов с диагнозом «смерть мозга» сохранялась спонтанная двигательная активность (например, рефлекторные движения рук или ног), что объясняется активностью спинного мозга, а не головного.
В 2020 году в России был принят закон, уточняющий порядок констатации смерти мозга у детей, включая новорождённых.

¶Источники

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2001 г. № 460 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга».
Моллар П., Гулон М. «Le coma dépassé» (1959).
Доклад Гарвардской медицинской школы «A Definition of Irreversible Coma» (1968).
Всемирная организация здравоохранения. «Критерии смерти мозга: международные рекомендации» (2010).
«Трансплантология: руководство для врачей» под ред. С. В. Готье (2018).
Федеральный закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992, с изменениями).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →