Смещение позвонков поясничного отдела¶

Смещение позвонков поясничного отдела — патологическое изменение положения тел поясничных позвонков относительно друг друга или крестцу, сопровождающееся нарушением биомеханики позвоночного столба, компрессией нервных корешков и болевым синдромом. В клинической практике чаще используется термин «спондилолистез», обозначающий соскальзывание одного позвонка вперёд (антеролистез) или назад (ретролистез) по отношению к соседнему. Поясничный отдел поражается чаще других ввиду максимальной статической и динамической нагрузки на этот сегмент позвоночника.

¶Этиология и патогенез

Причины смещения позвонков подразделяются на дегенеративные, травматические, врождённые и патологические.

• Дегенеративные — наиболее частая группа. Разрушение межпозвонковых дисков, фасеточных суставов и связочного аппарата приводит к нестабильности сегмента. Преобладают у пациентов старше 40 лет.
• Травматические — переломы дужек и суставных отростков (спондилолиз), компрессионные переломы тел позвонков, повреждения связок.
• Врождённые — аномалии развития дужек поясничных позвонков (спондилолиз как врождённый дефект), незаращение дужек.
• Патологические — опухоли, инфекции, системные заболевания костной ткани, остеопороз.

К предрасполагающим факторам относят профессиональные нагрузки (тяжёлая физическая работа, вибрация), гиподинамию, ожирение, возрастную дегенерацию тканей.

¶Классификация

По степени смещения (классификация Мейердинга, модифицированная Вильямсом):

По направлению: антеролистез (вперёд), ретролистез (назад), латеролистез (в сторону), вертикальный (экструзия тела позвонка).

¶Клинические проявления

Ведущий симптом — боль в поясничной области, усиливающаяся при нагрузке, разгибании, длительном стоянии и ходьбе. При компрессии нервных корешков присоединяются:

• иррадиация боли в ягодицу, бедро, голень (люмбоишиалгия);
• парестезии, онемение, слабость мышц нижней конечности;
• нарушение походки, вынужденное положение тела;
• при значительной компрессии — нарушения функции тазовых органов (редко, при синдроме конского хвоста).

Для спондилолистеза V степени характерна выраженная деформация поясничного лордоза, «ступенчатость» при пальпации остистых отростков.

¶Диагностика

Основные методы:

1. Рентгенография в прямой, боковой и функциональных проекциях (наклон вперёд и назад) — позволяет выявить нестабильность и измерить величину смещения.
2. Компьютерная томография — уточняет состояние костных структур, выявляет спондилолиз.
3. Магнитно-резонансная томография — оценивает состояние межпозвонковых дисков, нервных корешков, мягких тканей.
4. Электронейромиография — при подозрении на периферическую нейропатию.

¶Консервативное лечение

При I–II степени смещения и отсутствии тяжёлых неврологических нарушений показано консервативное лечение.

¶Медикаментозная терапия

• Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак, нимесулид) — купирование боли и воспаления.
• Миорелаксанты (тизанидин, баклофен) — снятие мышечного спазма.
• При неэффективности НПВС — паравертебральные блокады с местными анестетиками и глюкокортикоидами.
• Хондропротекторы — с ограниченной доказательной базой.

¶Немедикаментозные методы

• Лечебная физкультура — ключевой метод. Комплекс направлен на укрепление мышечного корсета (мышцы-разгибатели, глубокие стабилизаторы позвоночника, ягодичные мышцы), растяжку подвздошно-поясничных мышц. Изометрические упражнения на мышцы живота и спины снижают нагрузку на суставные отростки.
• Мануальная терапия и массаж — применяются с осторожностью, при отсутствии нестабильности III–IV степени.
• Физиотерапия — электрофорез, магнитотерапия, УВЧ, диадинамические токи.
• Вытяжение позвоночника — в условиях стационара, под контролем специалиста.
• Ортопедическая коррекция — ношение полужёсткого поясничного корсета при обострениях, ограничение нагрузок.

¶Хирургическое лечение

Показания: неэффективность консервативной терапии в течение 3–6 месяцев, прогрессирование смещения, тяжёлые неврологические нарушения, синдром конского хвоста, III–V степень.

Основные методы:

• Декомпрессия — ламинэктомия, фораминотомия для освобождения сдавленных корешков.
• Спондилодез (спинальный фузия) — передний, задний или комбинированный доступ. Золотой стандарт хирургии нестабильного спондилолистеза. Реализуется с использованием костных трансплантатов, титановых конструкций (винты, стержни, клетки).
• Межостистая фиксация — менее инвазивная альтернатива при начальных стадиях.

После операции показана иммобилизация корсетом и постепенная реабилитация в течение 3–6 месяцев.

¶Прогноз

При ранней диагностике и адекватной терапии I–II степени консервативное лечение эффективно у большинства пациентов. Спондилодез обеспечивает обезболивание в 70–90 % случаев, однако сопряжён с риском послеоперационной нестабильности смежных сегментов. Профилактика включает контроль веса, рациональную физическую нагрузку, укрепление мышечного корсета, избегание подъёма тяжестей в положении с прогнутой поясницей.

¶Источники

• Руководство по ортопедии и травматологии, под ред. С. П. Миронова
• Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России «Дегенеративный спондилолистез»
• Вертебрология: руководство для врачей, под ред. А. В. Червоткина
• Государственный формуляр лекарственных средств РФ