Сомнамбулизм

Сомнамбулизм (от лат. somnus — сон и ambulare — ходить, бродить), также известный как лунатизм или снохождение, — это парасомническое расстройство, относящееся к группе нарушений пробуждения (disorders of arousal) из фазы медленного сна (NREM-сна). Характеризуется выполнением сложных, целенаправленных действий в состоянии неполного пробуждения, при котором человек находится в изменённом состоянии сознания, не осознаёт своих действий и не сохраняет о них воспоминаний после пробуждения.

История изучения

Первые письменные упоминания о сомнамбулизме встречаются в трудах античных авторов. Гиппократ описывал случаи, когда люди вставали с постели и совершали действия, не просыпаясь. В Средние века сомнамбулизм часто связывали с одержимостью демонами или лунным влиянием (отсюда народное название «лунатизм»). Термин «сомнамбулизм» был введён в медицинскую практику в XIX веке.

Научное изучение сомнамбулизма началось в конце XIX — начале XX века с развитием экспериментальной психологии и неврологии. Французский невролог Жан-Мартен Шарко и его последователи (в частности, Пьер Жане) рассматривали сомнамбулизм как форму истерического диссоциативного состояния. В XX веке, с появлением полисомнографии (метода регистрации физиологических параметров во время сна), было установлено, что эпизоды сомнамбулизма возникают исключительно в фазе медленного сна, а не в фазе быстрого сна (REM-сна), как считалось ранее.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Точные механизмы развития сомнамбулизма до конца не изучены, однако выделяют несколько основных факторов, способствующих его возникновению:

• Генетическая предрасположенность. Сомнамбулизм часто носит семейный характер. Исследования показывают, что риск развития расстройства у детей, если оба родителя страдали сомнамбулизмом, может достигать 60 %. Обнаружена связь с определёнными вариантами генов, участвующих в регуляции цикла сон-бодрствование (например, ген HLA-DQB1).
• Нейрофизиологические особенности. У людей, склонных к сомнамбулизму, наблюдается дисфункция механизмов, отвечающих за переход от глубокого медленного сна к более лёгким стадиям или бодрствованию. Возникает состояние «неполного пробуждения»: часть мозга (преимущественно лимбическая система, отвечающая за эмоции и двигательную активность) активируется, в то время как области, отвечающие за сознание и память (префронтальная кора), остаются в состоянии сна.
• Провоцирующие факторы. Эпизоды сомнамбулизма могут быть спровоцированы:
• Дефицитом сна (недосыпание, нарушение режима).
• Лихорадкой (повышением температуры тела).
• Стрессом, тревожными состояниями.
• Приёмом некоторых лекарственных препаратов (снотворные, седативные, нейролептики, антигистаминные).
• Употреблением алкоголя.
• Синдромом беспокойных ног, апноэ во сне (нарушения, вызывающие частые микропробуждения).

Патогенез

Согласно современным представлениям, сомнамбулизм возникает на фоне нестабильности глубокого медленного сна (N3-стадии). В норме переход от сна к бодрствованию происходит плавно. У людей с сомнамбулизмом этот механизм нарушается: возникает внезапный, частичный выход из глубокого сна, при котором активируются двигательные центры (ствол мозга, базальные ганглии), но не активируется кора головного мозга, отвечающая за сознание и самоконтроль. Это приводит к тому, что человек может выполнять автоматизированные действия, не осознавая их.

Клиническая картина

Симптомы

Эпизод сомнамбулизма обычно начинается через 1-2 часа после засыпания, во время фазы медленного сна. Клиническая картина варьируется от простых до сложных действий:

• Простые действия: человек садится в постели, открывает глаза (взгляд обычно «стеклянный», отсутствующий), бормочет нечленораздельные звуки, может вставать и ходить по комнате.
• Сложные действия: может одеваться, открывать двери, выходить на улицу, готовить еду, переставлять предметы, управлять автомобилем (крайне редко, но опасно). В некоторых случаях наблюдаются вербальные проявления — бессвязная речь, ответы на вопросы (часто нелогичные или с задержкой).
• Поведение: человек выглядит растерянным, дезориентированным, не реагирует на обращение или реагирует с трудом. Движения могут быть неуклюжими, но иногда сохраняют координацию, достаточную для выполнения привычных действий.
• Пробуждение: разбудить сомнамбула во время эпизода крайне сложно. Если это удаётся, человек испытывает сильную дезориентацию, страх, не понимает, где находится. Принудительное пробуждение может спровоцировать агрессию.
• Амнезия: после пробуждения (естественного или искусственного) человек, как правило, не помнит о произошедшем эпизоде. Воспоминания могут быть фрагментарными или отсутствовать полностью.

Распространённость

Сомнамбулизм наиболее распространён среди детей. По разным данным, от 10 до 30 % детей хотя бы один раз в жизни испытывали эпизод сомнамбулизма. Пик заболеваемости приходится на возраст 4–8 лет. У большинства детей эпизоды прекращаются самостоятельно к подростковому возрасту. У взрослых распространённость составляет около 1–3 % населения. С возрастом частота и тяжесть эпизодов обычно снижаются.

Диагностика

Диагностика сомнамбулизма основывается на клиническом интервью и сборе анамнеза. Основные критерии по Международной классификации расстройств сна (ICSD-3):

1. Повторяющиеся эпизоды неполного пробуждения из медленного сна.
2. Наличие сложного двигательного поведения (вставание с постели, хождение).
3. Отсутствие реакции на попытки окружающих разбудить человека или трудности с пробуждением.
4. Амнезия на эпизод после пробуждения.
5. Отсутствие других психических или неврологических расстройств, которые могли бы объяснить симптомы.

Для подтверждения диагноза и исключения других расстройств (например, ночной эпилепсии, быстрого сна с поведенческими нарушениями) может проводиться полисомнография — ночное исследование сна с регистрацией электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы (ЭОГ), электромиограммы (ЭМГ), дыхания и других параметров. На ЭЭГ во время эпизода сомнамбулизма регистрируется паттерн, характерный для глубокого медленного сна, с внезапными пробуждениями.

Лечение

Немедикаментозные методы

Лечение сомнамбулизма в первую очередь направлено на устранение провоцирующих факторов и обеспечение безопасности:

• Гигиена сна: соблюдение режима сна и бодрствования, достаточная продолжительность сна (7–9 часов для взрослых, больше для детей).
• Избегание триггеров: исключение алкоголя, кофеина, некоторых лекарств перед сном; управление стрессом.
• Обеспечение безопасности: удаление острых и опасных предметов из спальни, запирание окон и дверей, установка сигнализации на двери, использование мягких покрытий на полу, размещение матраса на полу (для детей).
• Метод «запланированного пробуждения»: если эпизоды происходят в одно и то же время, родители или партнёр могут будить ребёнка/взрослого за 15–30 минут до предполагаемого начала эпизода, а затем дать снова уснуть. Это может прервать цикл сомнамбулизма.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия применяется редко, в основном при частых, опасных эпизодах, которые не поддаются немедикаментозной коррекции. Используются:

• Бензодиазепины (например, клоназепам) — препараты, подавляющие глубокий медленный сон и снижающие частоту эпизодов. Назначаются короткими курсами.
• Антидепрессанты (например, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина) — могут быть эффективны при сопутствующей тревоге или депрессии.
• Мелатонин — иногда используется для нормализации цикла сон-бодрствование.

Любое медикаментозное лечение должно проводиться под наблюдением врача-сомнолога или невролога.

Прогноз и осложнения

Прогноз при сомнамбулизме в целом благоприятный. У детей в большинстве случаев эпизоды прекращаются самостоятельно по мере взросления. У взрослых расстройство может носить хронический характер, но частота и тяжесть эпизодов обычно снижаются с возрастом.

Основные риски связаны с травмами, которые человек может нанести себе или окружающим во время эпизода (падения, удары, ожоги, дорожно-транспортные происшествия). В редких случаях описаны эпизоды агрессивного поведения (например, нанесение ударов партнёру по постели). Сомнамбулизм не связан с психическими заболеваниями, но может быть симптомом других расстройств (например, посттравматического стрессового расстройства, эпилепсии).

Интересные факты

• В судебной медицине известны случаи, когда люди, совершившие преступления (в том числе убийства) в состоянии сомнамбулизма, признавались невменяемыми и освобождались от уголовной ответственности, так как не осознавали своих действий.
• Сомнамбулизм не связан с фазами Луны, несмотря на народное название «лунатизм». Статистические исследования не подтверждают корреляции между эпизодами сомнамбулизма и лунным циклом.
• Сложные действия, совершаемые во сне, такие как приготовление пищи или вождение автомобиля, являются редкими, но хорошо задокументированными случаями.

Источники

• American Academy of Sleep Medicine. (2014). International Classification of Sleep Disorders, 3rd edition (ICSD-3).
• Kryger, M. H., Roth, T., & Dement, W. C. (Eds.). (2017). Principles and Practice of Sleep Medicine (6th ed.). Elsevier.
• Mahowald, M. W., & Schenck, C. H. (2005). Sleepwalking and sleep-related eating disorder. In: Kryger, M. H., Roth, T., & Dement, W. C. (Eds.), Principles and Practice of Sleep Medicine (4th ed.). Elsevier.
• Bassetti, C., & Vella, S. (2000). Sleepwalking and sleep-related eating disorder. Sleep Medicine Reviews, 4(5), 453–470.
• Zadra, A., & Pilon, M. (2008). Sleepwalking and sleep terrors in adults. In: Sleep Medicine Clinics, 3(2), 209–218.