Спинально-мышечная атрофия¶
Спинально-мышечная атрофия (СМА, англ. spinal muscular atrophy, SMA) — наследственное нейродегенеративное заболевание, при котором поражаются мотонейроны спинного мозга, что приводит к прогрессирующему ослаблению и атрофии скелетных мышц. Основной генетической причиной СМА является деградация гена SMN1 (Survival Motor Neuron 1) на хромосоме 5q13, из-за чего в организме не хватает белка SMN, необходимого для выживания мотонейронов. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и встречается примерно у 1 из 6000–10000 новорождённых, что делает его одной из самых частых генетических причин смерти младенцев.
¶Классификация
По тяжести течения СМА подразделяют на несколько типов, описанных в классификации Дубовица (1995):
| Тип | Начало | Клинические признаки |
|---|---|---|
| Тип 0 | Пренатальный | Тяжёлая мышечная слабость, арефлексия, нарушение глотания ещё до рождения |
| Тип I (болезнь Верднига — Гофмана) | До 6 месяцев | Тяжёлый тонус мышц, «лягушачья» поза, невозможность сидеть без поддержки, нарушение дыхания |
| Тип II | 6–18 месяцев | Способность сидеть, но не ходить; волнообразное течение |
| Тип III (болезнь Кугельберга — Веландера) | После 18 месяцев или во взрослом возрасте | Способность ходить, но с прогрессирующей слабостью |
| Тип IV | Взрослый возраст | Медленно прогрессирующая слабость, нормальная продолжительность жизни |
¶Генетика
В основе заболевания лежат мутации гена SMN1. У большинства пациентов наблюдается делеция (удаление) всего гена или его части, реже — точечные мутации, нарушающие функцию белка. На той же хромосоме расположен ген-копия SMN2, который кодирует тот же белок, но с изменённой сплайсинг-регуляцией: основная часть транскриптов SMN2 не включает экзон 7, в результате чего формируется нестабильный белок, быстро разрушающийся. Количество копий SMN2 определяет тяжесть течения: чем больше копий, тем больше функционального белка вырабатывается и тем мягче течение болезни. Обычно у пациентов с тяжёлой СМА I типа есть 2–3 копии SMN2, тогда как при более лёгких формах — 4 и более.
¶Клиническая картина
Основной симптом СМА — прогрессирующая мышечная слабость с гипотонией и арефлексией. При этом чувствительность и интеллект, как правило, не страдают. Мышцы ближе к центру тела (проксимальные) поражаются сильнее, чем дистальные. При тяжёлых формах нарушается работа дыхательных мышц, что приводит к хронической дыхательной недостаточности и требует вентиляции лёгких. Возможны сколиоз, контрактуры суставов, нарушение глотания и питания.
¶Диагностика
Диагноз подозревают на основании клинической картины и подтверждают генетическим тестированием — выявлением делеций или мутаций гена SMN1. Дополнительно используют электромиографию (ЭМГ) и мышечную биопсию, хотя в настоящее время они уступили место генетическому анализу. В ряде стран проводится неонатальный скрининг на СМА.
¶Лечение
До 2016 года эффективных методов лечения СМА не существовало — терапия была симптоматической (физиотерапия, ортопедическая коррекция, респираторная поддержка). Ситуация изменилась с появлением терапии, направленной на коррекцию основного дефекта:
- Нусинерсен (Spinraza) — антисмысловой олигонуклеотид, одобренный в 2016 году, который повышает включение экзона 7 в транскрипт SMN2 и увеличивает выработку функционального белка SMN. Вводится внутриспинномозгово.
- Рисдиплам (Evrysdi) — малая молекула, пероральный препарат, одобренный в 2020 году, действующий по аналогичному механизму.
- Золгенсма (onasemnogene abeparvovec) — генная терапия на основе вирусного вектора AAV9, доставляющего копию гена SMN1 в клетки. Одобрен в 2019 году для пациентов младше двух лет; в России зарегистрирован в 2020 году.
В России терапия СМА включена в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), а с 2021 года действует программа дорогостоящего лечения, в рамках которой пациенты могут получить терапию за счёт средств федерального бюджета. В 2023 году в России появился отечественный аналог нусинерсена — препарат «Миротерсен» (разработан компанией «Нанолек»), а также ведутся работы над собственной генной терапией.
¶Прогноз
Без лечения большинство детей с СМА I типа погибают в раннем возрасте от дыхательных осложнений. С внедрением терапии прогноз существенно улучшился: раннее начало лечения (до появления симптомов) позволяет достичь моторных вех, недостижимых для нелеченных пациентов. Тем не менее СМА остаётся хроническим заболеванием, требующим постоянного наблюдения.
¶Интересные факты
В 2003 году в США была запущена программа массового неонатального скрининга на СМА, и к 2020-м годам многие штаты включили СМА в обязательный скрининг новорождённых. В России пилотный скрининг на СМА проводится в ряде регионов с 2023 года.
Источники:
- Дубовиц Р. Д. Спинально-мышечная атрофия // Неврология младенческого и детского возраста. — М.: Медицина, 1997.
- Мухин К. Ю., Иванова Е. С. Спинально-мышечная атрофия: современные подходы к диагностике и лечению // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2019.
- Медицинская энциклопедия: Спинально-мышечные атрофии // Ред. Б. В. Петровский. — М.: Советская энциклопедия, 1983.
- Литература по генетике мотонейронных заболеваний (SMN1/SMN2), обзоры 2018–2023 гг.