Тендинопатия надостной мышцы¶
Тендинопатия сухожилия надостной мышцы плечевого сустава — дегенеративно-дистрофическое поражение сухожилия надостной мышцы, одна из наиболее частых причин боли в плече и инсубиалиальных (внесуставных) синдромов плечевого сустава. Сухожилие надостной мышцы входит в состав вращательной (ротаторной) манжеты плеча и обеспечивает отведение и стабилизацию плечевой кости в суставной впадине. Тендинопатия составляет до 65 % всех обращений по поводу боли в плече и чаще всего поражает людей 30–65 лет, преимущественно правшей — со стороны ведущей руки.
¶Анатомия и патогенез
Надостная мышца начинается в надостной ямке лопатки, её сухожилие проходит под акромиальным отростком и прикрепляется к верхней части большого бугорка плечевой кости. В области прикрепления сухожилие испытывает компрессию между головкой плечевой кости и акромионом, что создаёт предпосылки к повреждению.
Современные представления отказались от термина «тendinitis» (воспаление сухожилия), поскольку гистологические исследования показали, что в основе процесса лежит дегенерация коллагеновых волокон, микроразрывы и неоваскуляризация, а не истинное воспаление. Выделяют четыре стадии патологического процесса:
- Тендиноз — дегенерация коллагена без разрыва.
- Частичный надрыв — повреждение части волокон.
- Неполный разрыв — значительное повреждение сухожилия с сохранением непрерывности.
- Полный разрыв — полное нарушение целостности сухожилия.
К факторам риска относят повторяющиеся надплечевые движения (работа с поднятыми руками, спорт — плавание, теннис, метание), возрастное увядание сухожилия, нарушение васкуляризации «критической зоны» (область на 1 см проксимальнее прикрепления), остеофиты акромиально-ключичного сочленения, курение, гипермобильность сустава и системные заболевания (сахарный диабет, гиперхолестеринемия).
¶Клинические проявления
Основной симптом — боль в плече, иррадиирующая в наружную поверхность руки до локтя. Боль усиливается при отведении руки на 60–120° («болевой дуги»), при подъёме рук выше головы, ночью — особенно при лежании на поражённой стороне. Характерны ограничение активного отведения и слабость при удержании руки в горизонтальном положении.
Клинические тесты для диагностики включают:
- Тест Хоукинса-Кеннеди — пассивная внутренняя ротация согнутого под 90° плеча;
- Тест Неера — пассивное отведение с внутренней ротацией;
- Изометрическое сопротивление отведению — болезненность при попытке отведения против сопротивления.
Инструментальная диагностика включает УЗИ (визуализация утолщения, неоднородности сухожилия, неоваскуляризации по данным допплерографии) и МРТ, которая считается золотым стандартом и позволяет оценить степень дегенерации, объём частичных разрывов и состояние сухожилий других мышц манжеты.
¶Лечение
¶Консервативная терапия
Консервативное лечение является первым этапом и эффективно у 70–90 % пациентов. Основные компоненты:
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — ибупрофен, напроксен, целекоксиб для купирования боли. Длительный приём не рекомендуется из-за риска побочных эффектов.
- Физиотерапия — ударно-волновая терапия (УВТ), которая стимулирует регенерацию и снижает неоваскуляризацию; электрофорез, криотерапия.
- Лечебная физкультура — ключевой метод. Применяют эксцентрические упражнения (медленное опускание руки после активного подъёма), изометрические упражнения для купирования боли, упражнения на укрепление ротаторной манжеты и лопаточных мышц. Стандартные протоколы (например, методика Джоба) предполагают многонедельные занятия с постепенным увеличением нагрузки.
- Инъекции — внутрисуставные инъекции кортикостероидов быстро уменьшают боль, но их эффект кратковременен, а частые инъекции могут ослаблять сухожилие. Инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP) и лазеротерапия используются, однако их эффективность по данным рандомизированных исследований остаётся спорной.
¶Хирургическое лечение
Операция показана при неэффективности консервативной терапии в течение 3–6 месяцев, при полных разрывах и выраженной слабости. Основные методы:
- Артроскопическая ревизия субакромиального пространства — удаление остеофитов, резекция передней части акромиона (акромиопластика), освобождение сдавленного сухожилия.
- Артроскопическая или открытая репарация сухожилия — сшивание разорванных волокон с помощью якорных фиксаторов. Восстановление после операции занимает 4–6 месяцев.
¶Прогноз
При ранней диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный: у большинства пациентов боль уменьшается, функция плеча восстанавливается. Рецидивы возможны при сохранении факторов риска — продолжении нагрузки с поднятыми руками, несоблюдении рекомендаций по реабилитации. Своевременное обращение к врачу-ортопеду или травматологу и точное выполнение программы ЛФК позволяют избежать прогрессирования до полного разрыва сухожилия.
Источники:
- Клинические рекомендации «Боли в плече» Министерства здравоохранения Российской Федерации
- Литовкин О. Н., Шаповалов В. М. «Патология вращательной манжеты плеча»
- Насонова В. А., Борткевич В. П. «Ревматические заболевания: руководство для врачей»
- Журнал «Вестник травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова»