ТФОМС: территориальный фонд обязательного медицинского страхования¶
ТФОМС (территориальный фонд обязательного медицинского страхования) — некоммерческая организация, создаваемая в субъекте Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС). Фонды аккумулируют страховые взносы и бюджетные трансферты, финансируют страховые медицинские организации и оплачивают медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам в рамках территориальной программы ОМС. Правовой статус ТФОМС определяется Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года.
¶Место в системе ОМС
Система ОМС в России двухуровневая. На федеральном уровне действует Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (с 2023 года его функции переданы Социальному фонду России в части администрирования взносов, а сам Федеральный фонд реорганизован), на региональном — территориальные фонды. ТФОМС создаётся в каждом субъекте Федерации; в некоторых регионах допускается создание межтерриториальных фондов.
ТФОМС не работает с гражданами напрямую: он не выдаёт полисы и не ведёт приём пациентов. Его задача — финансовое обеспечение территориальной программы ОМС. Взаимодействие с застрахованными происходит через страховые медицинские организации (СМО) и медицинские учреждения, включённые в реестр.
¶Функции и полномочия
К основным функциям ТФОМС относятся:
- аккумуляция страховых взносов на ОМС, налоговых поступлений и межбюджетных трансфертов;
- финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам;
- оплата медицинской помощи по счетам медицинских организаций, работающих в системе ОМС;
- контроль за использованием средств, целевым и рациональным расходованием;
- ведение территориального регистра застрахованных лиц;
- участие в разработке территориальной программы ОМС и тарифного соглашения;
- защита прав застрахованных совместно с СМО и территориальным органом Росздравнадзора.
ТФОМС также формирует нормированный страховой запас — резерв для покрытия превышения расходов над доходами, оплаты дорогостоящих видов помощи и выравнивания финансовых условий работы медицинских организаций.
¶Структура и управление
Органами управления ТФОМС являются правление и директор. Правление формируется из представителей региональных органов власти, органов местного самоуправления, СМО, медицинских организаций, профессиональных союзов и объединений работодателей. Директор назначается и освобождается от должности высшим исполнительным органом субъекта Федерации по согласованию с Федеральным фондом (ныне — с уполномоченным федеральным органом).
Финансовые средства ТФОМС являются государственной собственностью Российской Федерации, не входят в состав бюджетов субъектов и не подлежат изъятию. Отчётность фонда подлежит обязательной публикации.
¶Финансирование
Доходы ТФОМС складываются из:
| Источник | Характеристика |
|---|---|
| Страховые взносы | За работающее население уплачиваются работодателями |
| Трансферты из Федерального фонда | На выравнивание условий и финансирование неработающего населения |
| Платежи субъекта РФ | За неработающих граждан (дети, пенсионеры, безработные) |
| Прочие поступления | Штрафы, пени, доходы от размещения временно свободных средств |
С 2013 года основная часть взносов за работающих концентрируется на федеральном уровне и распределяется между регионами через механизм выравнивания, что снижает зависимость ТФОМС от экономического потенциала конкретного субъекта.
¶Оплата медицинской помощи
ТФОМС финансирует медицинские организации по нескольким моделям:
- Подушевое финансирование — оплата за прикреплённое население (используется для амбулаторно-поликлинического звена).
- За законченный случай — по клинико-статистическим группам (КСГ) в стационарах.
- По тарифу за медицинскую услугу — для отдельных видов помощи.
- По подушевому нормативу на прикреплённое население — для фельдшерско-акушерских пунктов и сельских учреждений.
Тарифы устанавливаются тарифным соглашением между ТФОМС, органом власти региона, СМО и медицинскими организациями.
¶Контроль и надзор
Контроль за деятельностью ТФОМС осуществляют Федеральный фонд (уполномоченный федеральный орган), региональные органы власти и контрольно-счётные органы. Проверки использования средств проводят также Счётная палата и Федеральное казначейство. Нарушения влекут возврат средств, штрафы и административную ответственность должностных лиц.
¶Значение
ТФОМС обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС на региональном уровне, позволяет выравнивать доступность медицинской помощи между экономически разными субъектами и гарантирует оплату помощи независимо от места жительства застрахованного. Через территориальные фонды проходит значительная часть государственного финансирования здравоохранения России.
¶Проблемы и критика
Среди обсуждаемых в профессиональной среде вопросов: дефицит средств в ряде регионов, разница в подушевых нормативах между субъектами, сложность тарифного регулирования, задержки оплаты счетов медицинских организаций, а также необходимость усиления контроля за качеством помощи, а не только за объёмами. Отмечается также высокая зависимость ряда ТФОМС от федеральных трансфертов.
Источники: Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; материалы Федерального фонда обязательного медицинского страхования; публикации Министерства здравоохранения РФ; аналитические обзоры Счётной палаты РФ.